正子造影可診斷癌症,醫療險能賠嗎?

673
material:Vecteezy、freepik

我要問問題

蕭小姐問:我因為有甲狀腺濾泡結節,無法判讀良性或惡性,接受醫生建議,自費進行正子造影檢查。我有醫療險,可以要求保險公司理賠嗎?

 

整理答覆:

通常醫療險理賠上約定,需經醫師診斷,必須入住醫院,正式辦理住院手續,確實在醫院接受診療。如果是實支實付險,對於費用的認定,分以健保身份住院、未以健保身份住院兩種,前者約定:

以健保身分住院診療時,按被保險人住院期間內所發生,且依健保規定應自行負擔及不屬健保給付範圍的下列各項費用核付。

後者約定:

不以健保身分住院診療,或前往不具有健保醫院住院診療者,致各項醫療費用未經健保給付,依被保險人實際支付的各項費用之OO%(壽險公會示範條款規定不得低於65%)給付。

 

自費檢查前提是「必須住院」

有些保戶會覺得「自費」接受醫院診療,應該都符合理賠規範了。

實際上必須符合「住院」的前提。至於什麼是「診療」?一般可解釋為「檢查、診斷、治療」。壽險公會公布的「要保書填寫說明例示」第19點即指出:

診療:對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療。

正子造影檢查確實是包括癌症在內的先進、診斷用儀器,但若未「住院」接受檢查,不能獲得理賠。

那這樣是否意味只要獲得醫生許可住院正子造影,保險公司就要賠嗎?住院與否需由醫生診斷,通常認定上會了解依照醫學醫理、同樣專科醫生也會做相同必須入住醫院的診斷。臨床上,單純只為判別良惡性的正子造影,大概半天時間而已,做完回家,不須住院。

 

正子造影術是揪癌利器

正子造影是用極低放射線劑量的「氟化去氧葡萄糖」打入病人體內,經過一小段時間分布體內後,再用正子影像儀器抓出癌細胞。其原理是癌細胞代謝葡萄糖的速度比正常細胞快,可以幫助醫生揪出癌細胞在哪。

正子造影於癌症檢查上,簡單說有三種功能:1.判斷是否為癌症,2.診斷癌症期數(是否轉移),3.治療成效評估。健保目前提供10種癌症,於判別癌症分期、懷疑再復發時,可申請正子造影給付。所以像蕭小姐還不知道是否為甲狀腺癌,使用正子造影術就得自費。

 

一定條件下正子造影術要賠

如果在治療時,醫生認為需要藉由正子造影術來確認是否復發、治療有無成效,且在住院期間,正子造影術的花費沒有不賠的道理。

 

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

延伸閱讀

兒童早療住院半日,仍不在新住院醫療險理賠範圍

骨科震波治療肌腱炎能申請保險理賠嗎?

甲狀腺癌自費住院打促甲素竟不賠,一張紙讓保險公司沉默了

癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼