實支實付副本可多保,我需要保幾張?保多少?
專為癌症醫療花費轉嫁考量的Q&A

多實支實付保單保障逐漸受到保戶注意,金管會也正式決定11/8起一個人最多只能投保三張。

對於擔心癌症治療拖垮家庭經濟的保戶來說,怎樣保才是正確的?要怎麼做功課呢?

做保險功課沒有速成,沒有五分鐘懶人包。保險是契約,是寫明什麼情況下,該如何賠償的文字規定。

所以,想保得好保得對,務必看完以下七個Q&A:

Q1:各保險公司將從11/8起,限制住院醫療實支實付投保共三張,我應該提早保嗎?


A1:根據金管會政策,是從11/8日起開始管制住院醫療實支實付投保張數,也就是說在11/8以前並無明文管制。在11/8前投保張數超過上限,之後想再加保就不行,但每年續保是沒有問題的,此即管制措施沒有朔及既往。如果日後有認同的保險商品,必須將之前加保的保單解約,降到管制張數以下才可以加保新約。

如果已投保的住院醫療實支實付,只接受正本收據理賠,想要加保第二、第三張保單,必須詢問可接受副本理賠的保險公司向其投保。目前主要大型壽險公司只接受正本收據理賠,未銷售可副本理賠的商品。部份壽險公司尚有銷售副本收據理賠,屬於保證續保型態,產險公司也有銷售,但屬於不保證續保。

如果確有加保需要,不必等到11月8日後,現在就可以。

Q2:實支實付保單應該保幾張才夠?


A2:住院醫療實支實付是具體損害補償的保險型態,有實際花費的收據,在投保的限額內理賠。國人投保住院醫療實支實付非常普及,且多為正本收據理賠,但很多人投保很早,當初規劃保額已明顯不夠癌症醫療需要。已經有正本收據理賠保單,需要加保時,有兩個作法:

  1. 詢問保險公司是否有針對舊險種推出的自負額保單。比如說,舊單提供的住院醫療費用限額(俗稱雜費)為每次住院5萬元,自負額保單可提供到15萬元限額,但自負額是5萬,當發生住院醫療費用為15萬,舊單先賠5萬元,自負額保單則扣掉5萬後賠10萬,這樣也可以獲得全數理賠。加保自負額保單不會計入張數限制。
  2. 詢問提供副本收據理賠商品的保險公司,向其投保。副本收據理賠投保張數納入管制,也就是包括正本收據理賠保單在內,最多三張。

至於應該投保幾張,建議如下:

  1. 應該先抓出一個合理的醫療費用限額額度,例如30萬。原本已有正本收據理賠5萬,加保自負額型到15萬,也就是說缺口還有15萬,再投保需要的保額,也許再補一張副本收據理賠保單就夠了。
  2. 此類保單為定期保險性質,繳費至75~84歲不等,保障到繳費年期屆滿時終止,保費會隨年齡增長而調高,所以想要選購多張實支實付,要先看清楚契約範本後面會附上的費率表,看往後十年、二十年後或更久,所投保計畫別的保費,是否在你可接受的範圍。

Q3:除了投保張數上限,是否有投保保額的上限呢?考量癌症治療需要,投保多少保額才適當呢?


A3:金管會只管制住院醫療實支實付投保張數,並未管制投保保額,保戶只會因個別保險公司投保規則而有不同投保結果。主要會發生兩種結果:

  1. 只接受正本理賠收據的保險公司,當保戶在其公司或他公司已有實支實付,不會再受理投保新約。
  2. 可接受再加保的保險公司,因實支實付為附約,必須有主約才可加保附約,因此投保實支實付附約的保額,會因特定主約商品或特定主約保額的差異,影響到實支實付附約可保的保額。此外,有的公司限定實支實付加計日額型住院醫療險的累計日額上限,也可能影響投保實支實付附約的保額。

至於應該保多少保額?住院醫療實支實付的醫療費用限額、手術費用限額是以同一次住院期間來計算,並不是以保戶治療癌症期間來統括,只要每次住院間隔14天以上,則每次住院醫療費用限額、手術費用限額均重新計算。

由於癌症治療有許多不確定性(可參考A6),很難說應該投保多少保額,但一張實支實付,或兩張以上實支實付,累計可賠的保額,以住院醫療費用(雜費)來說,至少30萬元是必要的,手術費用限額累加起來也有20萬元是相當理想的。

Q4:不是多保會多賠嗎?


A4:住院醫療實支實付原則上根據醫療費用收據理賠,像病房差額、住院醫療或手術衍生的健保自行部份負擔、自付差額、自費等,有花費產生,多保確實有機會多賠。然而,癌別不同所適用的療法不同,醫生醫療專長、病人醫療選擇更不盡相同,有人經由健保常規醫療給付就可以獲得不錯療效,有人需要自費醫療,甚至尋求新穎、尖端醫療。憑健保常規醫療給付,部分負擔又享有減免,費用收據自然極少,多保也賠不了多少。但需要自費醫療時,確實多保有機會幫助更多。這其實蠻難抉擇的,建議按照A2來考慮自己的需要。

再其次,如果該次住院醫療不被保險公司認定屬於必要性住院,則可能花費得不到補償,保多家可能有一家願意賠,也可能通通不會賠。目前最常發生的是標靶注射藥以住院方式施打,標靶口服藥以短期住院方式、自費帶藥出院的理賠爭議。

Q5:癌症越來越多都在門診治療,是否有適合的門診醫療之實支實付保單選擇?


A5:癌症治療門診越來越多確是事實,比如門診處方用藥,像乳癌病人長期使用抗賀爾蒙藥物;比如放療,又比如門診注射標靶藥物,化放療期間進行中醫輔助治療、身心科門診等等。門診型式的治療,只有手術,目前銷售中的住院醫療實支實付多數均提供理賠,舊保單有不少比例開放融通理賠,但手術以外的門診診療無法提供保障。

較合用的保單是傳統分項給付的癌症險,但不同保險公司的給付項目和約定條件不盡相同,投保前一定要與保險業務員詳加討論每一項給付的條件細節。新式的整筆給付癌症險,只要確診癌症就理賠一筆保險金,不會限制保險金用途,可讓保戶自由運用,不妨也可考慮進去。

Q6:標靶藥物、免疫藥物、質子治療、免疫細胞治療等新穎治療,是否可靠實支實付獲得理賠?


A6:首先,住院醫療實支實付的前提是必須「住院」,也就是經醫師診斷必須住院診療,確實辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。

至於不以健保身份住院,改以自費身份住院可以嗎?答案是仍然需要符合住院的必要性。

標靶藥物分口服和注射式,免疫藥物目前均為注射式,有些保戶因為併行化療與標靶或免疫藥物,住院醫療的必要性較高,單純僅為取得門診處方的標靶口服藥,或門診注射即可的標靶藥、免疫藥而採住院進行,當保險公司認為缺乏住院必要性時會不理賠。目前來看,住院醫療實支實付能否理賠標靶藥物、免疫藥物,其實要看病況、體況,以及當次住院是否確實需要而定,賠不賠,不能一語蔽之。

質子治療以門診進行。免疫細胞治療要看取血液樣本,和體外培養好的免疫細胞回輸體內,到底有沒有需要住院, 會賠還是不賠,得看病情和治療方式而定。

Q7:考量到癌症醫療花費需要轉嫁,除了實支實付,還需要注重哪些保單規劃?


A7:癌症治療預後成效越來越好,未來有機會變成可控制的慢性病,所以要考量的是治療中、預後控制的長期保障規劃。

治療中的支出,可分為住院醫療、門診治療上必要的醫療費、療養、復健、生活與收入中斷等無形損失,除了住院醫療實支實付保險,癌症險和定額給付的住院日額,有補償收據以外損失的功能。

癌症險分傳統分項給付型,和新型整筆給付型。從癌症登記報告看出,目前手術、化療、放療仍佔很高治療比例,所以會給付這三項的傳統癌症險,可以發揮長期的保障功能。整筆給付型可因應較新穎、較昂貴醫療所需,不需住院,確診保單定義的癌症就理賠整筆保險金,給付後保障終止,所以是癌症治療很重要經濟支柱。

罹癌後整筆給付的險種除了新型癌症險,還有重大疾病險、健保型重大傷病險可選擇。

病人治療後常遺留生理、心理失能問題,例如臟器、咀嚼吞嚥、言語機能、手腳肢體、認知功能等障礙,影響正常生活、工作的能力,甚至需要長期照護,失能險、長期照顧險是癌後很重要的生活與照護後盾,可一併考量在內。

 

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