買了保險卻不賠,這三招教你保權益

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Photo:freepik

買保險除了買不對當然不賠外,條款約定不清、解釋有多種,或是醫療處置的必要與事實認定有歧異,保險公司說不賠,難道就平白接受了嗎?本文深入淺出分析三個做法,在被拒賠時為自己權益把關。

保險契約是對等相待

保險外觀像買與賣的商品,實際上是一堆文字契約集合而成,保戶跟保險公司買保險,就是打了契約。既然是契約,大家是對等的,保戶準備了一堆證明文件,填妥理賠申請書通知保險公司理賠,保險公司如果不賠,不就應該正式通知,而且應該說清楚到底為什麼不賠?

 

第一招 沒說清楚的拒賠通知書請保險公司詳說

依照壽險公會報金管會核准的「保險公司對拒賠或解除契約案件之處理原則」,發生拒賠事件時,保險公司要用書面(存證信函或書信都可),敘明拒賠理由,以有效送達(例如雙掛號回執)的方式通知保戶,或請專人、業務員面交,供保戶簽收。

所有的拒賠案件都要通知保戶嗎?是的,只是分「形式審查拒賠件」和「實質審查拒賠件」。前者比如說證明文件不齊,保戶被通知補正,過期還沒有補正,疾病住院卻請賠意外險醫療,不是重大疾病,卻申請重大疾病險保險金,停效中的保單申請理賠等等。

後者呢,又分與「醫療因素」有關跟無關的實質審查拒賠件~

與醫療因素有關的實質審查拒賠件
  1. 投保前的既往症
  2. 不在契約條款約定的手術項目
  3. 屬於處置而非手術
  4. 門診手術(保單只約定賠住院手術)
  5. 不在條款約定的特定手術項目
  6. 不是因意外傷害導致的失能或身故(如病發猝死後倒地)(申請意外險)
  7. 罹患疾病未據實告知
與醫療因素無關的實質審查拒賠件
  1. 屬於保單約定除外責任(如酒後駕騎車)
  2. 屬於保單約定不保事項(如從事汽車等的競賽或表演)
  3. 須要經過司法調查認定者(如要保人或受益人的故意行為)

 

書面應該提到哪些呢?

【形式審查拒賠件】的書面通知要敘明理由及依據的法令或契約條款,供保戶參考。

【與醫療因素有關的實質審查拒賠件】敘明被保險人罹患的疾病或手術項目如何不符合條款約定的情形,及依據的法令或契約條款,另應提供公司承辦人的聯絡方式以備保戶詢問,或派員向保戶說明。

【與醫療因素無關的實質審查拒賠件】敘明理由及依據的法令或契約條款,並得視個案情況援引間接或情況證據加以論述,另應提供公司承辦人的聯絡方式以備保戶詢問,或派員向保戶說明。

往往保戶最不易理解的當屬實質審查拒賠件,所以在收到拒賠通知,覺得保險公司沒照前面規定說清楚,或仍有疑問,可以通知保險公司再講清楚。這個時候保險公司要提供或出示相關證明文件資料,如病歷資料及醫療文件記錄、足以支持作成拒賠決定的法院判決、司法實務見解,或理賠調查報告、訪談紀錄等等,作為解釋拒賠的佐證。

 

第二招 不服拒賠理由可向保險公司提出申訴

保險屬於金融消費一環,適用金融消費者保護法,當保戶不接受拒賠的理由,可以先聯絡拒賠通知書所載的理賠承辦人,或保單服務業務員,經由溝通方式要求保險公司重新處理,也可以依金融消費者保護法第十三條,寫好自己的主張,向保險公司申訴。如果善用了第一招,掌握保險公司所持理由,申訴就容易有方向。

保險公司在收到申訴通知後三十天內,必須做適當處理及回覆處理結果。

 

第三招 申訴不成可提出金融消費評議

對於申訴後的處理結果不接受,或是超過三十天還沒給回答,可以在收到處理結果後六十天內(超過三十天沒回答也一樣),依法申請評議。財團法人金融消費評議中心是受理機構,評議申請書的填寫格式、流程都可在該機關網站找到。

 

申訴或評議最常用的天條

保險契約是保險公司提供的定型化契約,如果有疑義,也都由保險公司單方面解釋的話,沒什麼道理。民法、消費者保護法都有規範,定型化契約有疑義時,要從非提供契約的一方做有利的解釋。保險法第54條第2項且這麼規定:

保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則

這也是申訴主張、申請評議的理由中,最常被用上的天條。

 

為免日後多生疑義,投保前還是要仔細看過契約

申訴和評議算是權益上的救濟管道,最好是投保前詳細審閱契約條款,DM和建議書只提到大概,自己做好功課,才好確定所規劃的保險適合自己。當然,注重招攬人員的專業與誠信,對於買對、保好、日後疑義協助處理,都是有加分的。

 

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