理賠疏忽這些時間點,保險權益恐不翼而飛

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Photo:Freepik

保險不是一般商品,是講好權利義務的文字契約,保戶負責繳保費,保險公司負責理賠保險事故,什麼時候該申請理賠,處理時間多久,超過時間不會賠等等,不曉得這些規定,保險金就飛了。

壽險、意外險、健康險是民眾最常接觸與投保的保險型態,舉凡身故、醫療、失能等理賠,保險契約都約定了三個理賠時間點:

 

1. 需要在10日內先通知保險公司嗎?

要保人、被保險人或受益人知道保險公司承保保險事故發生有理賠責任後,一定期間內(常見10日)通知保險公司,並在通知後儘速檢具證明文件申請理賠。

這個「通知」規定一般通說適用產物保險,比如火災發生,保險公司早知道損害發生,可盡早採取必要措施以減輕損害。但人壽保險裡的壽險、意外險、健康險,則要注意未在契約約定的時間內通知保險公司,當保險公司解約權受到影響時,可能會請求有通知義務的人要賠償損害。例如投保後兩年內發生保險事故,延遲至投保滿兩年後才申請理賠,保險公司後來才知道投保前有重要事項未告知,未告知事項與保險事故發生有因果關係,達到解除契約程度,但因為兩年除斥期間已經過,無法解除契約,因而認為蒙受損害。

 

2. 超過15天理賠要加10%年利

保險公司要在收齊證明文件後一定期間內(常見保單約定15日)內給付之。保險公司未在期限內理賠,未理賠的原因可歸責於保險公司,此時理賠金要按日加計利息(年利10%)。

比如受益人已檢具出院診斷書、醫療費用收據、保險金申請書,從交付那一天起算,超過15天沒賠,每延遲一天,加計一天利息。

但如果保險公司覺得需進一步了解病情,按照保險契約內約定可以「於必要時調閱被保險人的就醫相關資料」,由於調閱病歷需被保險人書面同意,當被保險人延遲同意,以致於病歷資料的取得也受到延遲,保險公司就會主張不可歸責性,取得同意與調閱病歷期間不算延遲。

 

3. 超過2年不請賠,喪失請求權

保險契約所生的權利自得為請求那天起,經過二年不行使而消滅。所以理賠只有兩年時間,逾時不候。

比如醫療險,取得醫生開具診斷書,醫院開立的醫療費用收據之日起。

再如失能險,取得醫生開具失能診斷書之日起。

算是「得為請求之日起」。

但可別以為在兩年內申請理賠就不會有請求權喪失的問題,實務上有因保險公司在兩年內未理賠,或遲遲未有處理結果,受益人若只是等待,就極可能超過兩年期間,保險公司也有權據此主張不賠。

 

怕時效快過用這招保權益

在時效內提起訴訟就會中斷請求權時效,或者是在時效內依金融消費者保護法申訴暨申請評議,評議成立後時效也會中斷。要注意的是,如果申訴、評議後半年內沒有正式提起訴訟,當評議不受理或評議不成立,時效不算中斷,請求理賠權利將因此受損。

保險公司延遲理賠要加利息

自己延遲請賠,小心賠不了

所以說,申請理賠務必盡早

 

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