殘扶險保障失智嗎?這件事你要先搞懂!

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殘扶險的保障範圍是否包含失智症?

 

最近新聞媒體主動推出專題報導,讓這個課題再度受到囑目,尤其國泰人壽直接表明「保障失智」,這正是保戶所需要的答案。

如果把近兩年的「官方說明」報導整理對照,「殘扶險保障失智」課題是否得到了解答又轉為模糊,所有保險公司似乎認定並不一樣!保戶們,你是否在意這個問題的答案?

 

殘扶險對於失智的定義

殘扶險對於中樞神經損傷造成的神經障害列為殘廢表首類,殘廢表沒有明示「失智」狀態的定義。

在附註中有段文字「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、聽覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者,適用第三級」即殘廢表神經類第三級「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」

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新聞報導截圖自中時電子報網站

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一直以來,解釋、回答最多的是銷售人員,有些專家、媒體工作者偶爾加入論說。保險公司對其所發行保險商品負有理賠責任,反而很少公開著墨,有對外提到的,簡單帶過。

這件事為什麼很重要?因為失智症發生率越來越高,隨人口老化加快,失智人口攀升更快。而造成失智症的原因很多類,其中阿茲海默氏症約五到六成,在進入疾病晚期前幾乎沒有神經學症狀,精神上的障害則很顯著。

對阿茲海默氏失智症是否涵括在殘扶險保障範圍內,有認為條款不明確,於是在銷售時面對保戶詢及此事,不做過度的解釋。如果發行商品的保險公司能具體而明白地公開說明,將是最好的安排。

本文把兩年內新聞報導中關於「殘扶險保障失智」的回答,找出保險公司的公開發言報導,並予以節錄要點下來。

 

台壽富邦南山新光富邦國泰

台壽富邦初期主張不保障失智

新聞標題「保險三管齊下,久病免驚」

●台灣人壽協理童嬋娟分析,「長期看護險」、「類長看險」、「殘扶險」各有優缺點,像現代人常見的「失智症」,殘扶險就不會理賠,因為四肢並沒有殘缺,但長看險就可理賠,而像「失明」長期看護險就不會理賠,但殘扶險就可理賠,至於類長看險則是結合疾病與長期看護的功能,主要以疾病來認定。(2014年09月07日中時電子報 goo.gl/WUQl8W )

新聞標題「投保殘扶險5重點確認後再保」

●富邦人壽總經理陳俊伴提醒,殘扶險無法保障失智等風險,投保前最好能注意自身情況,選擇最適合自己的險種。 (2015年03月15日蘋果日報 goo.gl/vXRV7O )

南山新光認為保障失智要找長照險

新聞標題「長照險VS.殘扶險,理賠保障比一比」

●南山人壽副總王瑜華表示,長照險主張就是老年照護風險,年輕時就先預存,且給付標準明確,保障範圍會比目前市場熱賣的殘扶險要大,例如器質性痴呆,殘扶險未必能理賠。(20150728日中時電子報 goo.gl/2yFmiZ )

新聞標題「不再霧煞煞!一次搞懂長看、殘扶險」

●新光人壽行銷長李正偉指出幾個原則:
如果擔心因失智、自然老化而導致無法自理,可選擇長看險。若憂心因重大疾病或傷害導致失能,則可選以特定傷病為給付標準的類長看險,或以殘廢等級來認定的殘扶險。(20151126日聯合新聞網 goo.gl/7ULRGT )

富邦改變說法同意神經障害與失智的關聯

新聞標題「商品情報站/殘扶險趁早保,看護費免煩惱」

●富邦人壽說明,市面上殘扶險是依照殘廢程度作為理賠依據,並不是以意外或疾病認定,須由醫院醫師確診,因疾病或意外事故所致的殘廢程度,是否符合「保險金給付表所列16級殘廢程度」來判定,跟一般人所想像可能有差距。例如,腦中風或失智等疾病,並不是因為被醫師診斷為罹患腦中風、失智症,就符合殘廢生活扶助保險金的給付條件,而必須依照保戶「罹病後的狀態」來檢視,是否達到條款約定的殘廢程度來做理賠。(20151129日聯合新聞網 goo.gl/KO0eUG )

新聞標題「老齡社會來臨,殘扶險、類長照險這樣選」

●富邦人壽副總廖運宏表示,上述各險種雖然都主打「長期照護」,但理賠認定標準、保費大不同,最好能先了解後,再選擇最適合自己的險種。………而殘扶險究竟保不保「失智」?翻開保險業的定義,可發現「神經障害」也被認定為殘廢,若中樞神經遺存障害,且醫學上可證明遺存頑固神經症狀,也可獲得理賠。壽險主管歸納,「失智」定義廣泛,各險種定義不同,傳統長照險需要透過失智評估量表來申請理賠,殘扶險則需醫師認定中樞神經遺存障害,是保戶在購買之前需要多加注意的。(20151212日蘋果日報  goo.gl/SgQrcL )

國泰直述句說「有!而且不只第三級!」

新聞標題「長照險VS.殘扶險,理賠保障比一比」

●國壽方面表示,例如阿茲海默症等老年常見的疾病,在殘扶險中亦可理賠,有些狀況下,這種分年給付的殘扶險理賠範圍比長照險更大,保戶可以在長看險之外再投保一張殘扶險,或是評估自身需求,直接投保殘扶險。(20150728日中時電子報 goo.gl/2yFmiZ )

新聞標題「給付方式不同,先釐清需求」

●國泰人壽則表示,長照險、殘扶險及特定傷病險都可以承保失智症的風險,但在殘扶險部分要看被保險人因為「神經障害」導致失語、失認、失行的症狀,如保戶因阿茲海默症造成常常忘了自己要去哪、要做什麼事,醫生確定罹患阿茲海默症,且終身無法再從事工作,即符合一定比率的殘廢給付。若後來保戶完全臥床,無法走或說話,最後無法自行進食,即算是極度障害,確定後可給付保額100%。(20160612日中時電子報 goo.gl/BnoADA )

 

 

各保險公司說明落差大

富邦、台壽、新光、國泰四家公司,都有發行殘扶險、長照險,南山發行長照險與第一級殘殘扶金綜合商品,沒有單獨發行殘扶險。

  1. 有些報導引述發言來源沒有具名,費疑猜一。
  2. 這些報導同一公司前後說法不一,費疑猜二。
  3. 這些報導不同公司的說詞不同,但採用的殘廢表和附註都一樣,費疑猜三。
  4. 這些報導內容還沒出現過「XX壽險公司理賠部XXX說」,費疑猜四。


當然,國泰人壽勇於面對問題勇敢發言,值得支持,只是報導內容不具名指出發言者,往往是來自受訪者的要求。

 

無論如何,歸納國泰的發言報導,可以得到幾個小結:

  1. 殘扶險承保失智症風險,包括阿茲海默症。
  2. 因為「神經障害」導致失語、失認、失行的症狀且終身無法再從事工作,即符合一定比率的殘廢給付(應該是指附註1-1-(2)適用第三級
  3. 保戶後來(應指晚期)完全臥床,無法走或說話,最後無法自行進食,即算是極度障害(指第一級)。

 

 

綜合各保險公司說法,可推論1~11級全適用?

依照殘廢表附註規範,失智症需專科醫師實施臨床失智評估量表(CDR)或簡易智能評估表(MMSE)。

CDR、MMSE是個測量的工具,醫師根據量表結果,診斷保戶病名。診斷書載明病名,通常不會去描述「失語、失認、失行」,CDR和MMSE也沒有任何字詞描述出「失語」、「失認」、「失行」這些字彙。

要從CDR和MMSE的測量項目所敘述的失智行為、智能表現等去找到相當於「失語」、「失認」、「失行」三個狀態的測量項目。

殘廢表並不要求CDR、MMSE測量應該達到多少分才達到標準。比如說,MMSE臨床評估對識字程度低的,18分以下就達到中度失智,識字程度高的沒有22分以下只能算輕度失智。

殘扶險規範要做CDR或MMSE測量,倒是沒有規範應該多少分才是標準,同樣問題去檢視長照險,104年7月1日起頒行的長照險示範條款,規定CDR測量分數2分(含)以上,MMSE測量分數18分(含)以下,即達到中度失智,這樣的規範清楚明確許多。

 

「失語」、「失認」、「失行」,怎麼診斷?

「失語」、「失認」、「失行」這三個狀態是過去描述癡呆的用語,現在幾乎很少專科醫師使用。

「失語」、「失認」、「失行」是認知功能障礙,失智症的主要症狀之一「失語」是指不能正確理解他人語言意思和不能正確表達自己意思;「失認」是無法正確辨認親人、常用物品、空間與時間;「失行」不是指不能走路,是說畏縮在家,不出門不融入社會,排斥社交。

除了認知障礙,記憶障礙和精神障礙(感情障害、意欲減退、人格變化等),是失智症也會有的症狀。至於神經障害(四肢麻痺、錐體外路症狀),是巴金森症典型的神經學症狀,阿茲海默症則是到了晚期才出現的神經學症狀。

要說殘廢表附註1-1-(2)適用失智症,整段文字的意思是要看「有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、聽覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害」,並非只單看「失語、失認、失行」,也並非要全部都符合整段文字,殘廢表的精神是「綜合症狀,由保險公司審定」,那應該綜合上面幾種症狀才算,不同保險公司的理賠差異會在這裡出現,甚至同一保險公司對不同類型失智症要綜合幾種症狀才符合,應該也會不一樣

 

末期失智症也適用第一級神經殘廢

此外,報導說國泰人壽主張可適用到第一級。

殘廢表第一級定義為「中樞神經系統機能遺存極度障害者,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常醫療護理或專人周密照護者」。

臨床失智量表CDR對失智症末期沒有測量方法,表內有建議的診斷規則:「沒有反應或毫無理解力。認不出人。需旁人餵食,可能需用鼻胃管。吞食困難。大小便完全失禁。長期躺在床上,不能坐也不能站,全身關節攣縮。」

將末期失智症適用第一級神經殘廢,是個大躍進!

 

再來回顧一下富邦人壽副總廖運宏2015年12月12日蘋果日報報導時指出:

「殘扶險究竟保不保『失智』?翻開保險業的定義,可發現「神經障害」也被認定為殘廢,若中樞神經遺存障害,且醫學上可證明遺存頑固神經症狀,也可獲得理賠。」

意指失智症也可適用第7級、第11級。也就是說當失智症發生,「醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀」、「通常無礙勞動」屬第11級,「勞動能力較一般顯明低下者」屬第7級。頑固神經症狀是指諸如癲癇,平衡機能障礙,頭痛,錐體外路引起肢體麻痺、反射增強、抖顫、痙攣等等。

把各家公司的零星、片段說明拼湊起來,殘廢表似乎第一至第十一級都能適用,果真如此,殘扶險真是神奇寶貝了!

 

一公司解謎,還有很多公司待解謎

殘扶險保障不保障失智症,保險公司有義務說清楚講明白,對保戶權益才有保障。今國泰人壽之發言,其他壽險公司是否抱持相同主張呢?

為了眾多保戶的權益設想,非常期待發行殘扶險的其他保險公司也跟進,向保戶們公開說明是否「殘扶險保障失智」?「殘廢表適用於失智認定的方式」是什麼?

(特別註明:本文引用新聞報導相關保險公司談話,無論各該保險公司發言者是具名還是不具名,並不代表各該保險公司的主張。如果你對於發言內容還有疑問,應請保險公司提供正式說明。)

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