常聽到長照險、特定傷病險、殘扶險,保障內容都弄清楚了嗎?

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Photo:PEXELS

符合中度失能或失智,長照險就可能理賠,那殘扶險呢?不同險種保障範圍也不一樣,知道這些險種的評定標準嗎?快來看看以下六項長照險、特定傷病險、殘扶險常見誤曲大解析。

作者:周本正 藥師/長照管理師

最近知名作家瓊瑤頻在臉書發文,講述長照的辛苦與煎熬,使得更多人開始檢視是否有能力承擔長期照顧的風險。目前市面上有三種定期給付的長照相關險種:長照險、特定傷病險(俗稱類長照險)和殘扶險。幾乎多數業務會提供以下的比較表:

阿茲海默症是記憶及認知功能減退,手腳仍靈活,是失智症的一種。 帕金森氏症是中腦退化,造成手抖、全身僵硬、動作遲緩,但記憶及其他認知功能正常,不屬於失智症。

 

不同的險種有不同的保障範圍,所以無法直接比較費率,只能評估哪種比較適合自己。以下是常見錯誤的說法:

 

誤曲一:殘扶險依殘廢等級理賠,較長照險不易有爭議

依財團法人金融消費評議中心爭議類型統計表 2016/01/01~2016/12/31的數據表示:提出申訴和評議件數中,殘廢等級認定佔了7.59%,遠大於失能或豁免保費體況認定的1.04%。表示「殘廢等級認定」引起的爭議比「失能或豁免保費體況認定」多

其中最有爭議的就是神經障礙:中風和失智症屬於神經障礙,所以有人覺得殘扶險可以取代長照險,我們來看看爭議點的說明。

 

誤曲二:殘扶險可以取代長照險嗎? 不行,不同的險種保障範圍不同,沒有誰取代誰

大家可以先看看「金管會要求業者自律」這篇報導,以下是我個人觀點。

殘扶險依殘廢程度11級79項標準給付,雖然項目比長照險多,但是多不代表可以取代。還是要依個人的需求、收入、承擔家中經濟的程度,來規劃保單。雖然我個人偏好以殘扶險低保費、多理賠項目的特性,來規劃個人和家庭保單,但是我不認同某些業務用殘扶險可以取代長照險的說法來攬客。

我遇過業務員這樣跟我推殘扶險:電影「回到過去」男主角米高福克斯罹患帕金森氏症25年還在奉獻公益,英國科學金霍金得到漸凍症超過50年,現在還在研究黑洞。拳王阿里罹患帕金森氏症發病到身故共32年……

以上的例子只要符合中度失能或失智,長照險就可能理賠,但是殘扶險的判定可不一定。以下是殘扶險的殘廢等級程度與保險金給付表:

中風、失智、帕金森氏症、屬於神經傷害的一種沒錯,但是在殘扶險中要終身無工作能力才屬於1~3級殘,只要是勞動能力較一般顯明低下者」,只屬於7級殘,只領得到一次殘廢保險金,領不到殘廢生活保險金。

有業務說已經失智到中度失能的程度,難道還可以工作嗎?我問過復健科醫師,他是說他們通常不會在診斷書裡面加註終身無工作能力勞動能力較一般顯明低下,因為現在醫生動不動就被告。不過他們說像霍金(英國物理學家)漸凍人這麼嚴重,還是可以寫書和演講,所以要斷言終生無工作能力有點困難。

我後來又問了一家保經公司的理賠人員,他說保險公司是依診斷書裡有沒有提到終身無工作能力作為理賠依據。那會不會醫師不想加註終身無工作能力,保險公司和醫師兩邊互踢皮球呢?

因此我又不死心的問了保險局,終無工作能力和勞動能力較一般顯明低下的標準在哪?他們轉交人壽保險同業公會,我的提問和對方的回覆如下:
後來人壽保險同業公會回覆如下:
長照險理賠:不論疾病、意外或自然老險導致的失能失智,二擇一。

殘扶險理賠:因疾病或意外,導致殘廢11級79項理賠範圍較廣,但其中的神經障害,是容易引起爭議的部分。

1級殘:中樞神經系統極度障害+終身無工作能力+六項生活能力全需要他人協助

2級殘:中樞神經系統高度障害+終身無工作能力+部分生活能力需要他人協助

3級殘:中樞神經系統顯著障害+終身無工作能力+六項生活能力皆可自理

7級殘:中樞神經系統障害+勞動能力較一般顯明低下

 

誤曲三:殘扶險、特定病險的理賠較長照險快速

如上,殘廢等級要經過六個月治療後,且再治療也不能期待好的結果,才能做殘廢等級判定。

以失智症來說,不管長照險或是殘扶險出險,也都要醫師評估失能和失智狀況,所以殘扶險並不會比長照險理賠快速或容易。(因為他們都不是醫療險)

定傷病除了昏迷(使用維生系統30天以上)、多發性硬化症、主動脈外科置換術、再生不良性貧血、原發性肺動脈高血壓、肌肉失養症,沒有限定治療半年以上。其餘的阿茲海默症、腦中風後殘障(重度) 、運動神經元疾病、重度類風濕性關節炎、癱瘓重度限定治療或維持症狀半年以上,帕金森氏症更要治療一年以上,所以都不是確診就可以理賠。(因為他們都不是醫療險)

而且阿茲海默症、帕金森氏症、運動神經元疾病、嚴重頭部創傷、肌肉失養症、重度類風濕性關節炎都要同時六項生活能力有三項以上不能自理才能理賠。

所以這三種險種保障的範圍不同,理賠速度也沒有誰快誰慢,就算有也是因為保險公司的緣故。

 

誤曲四:長照險需要定期提供醫師診斷證明書,而殘扶險則不用

如果你仔細看合約大部分的殘扶險的每月或每年的生活扶助金,也都要定期提供醫師的診斷證明。

 

誤曲五:長照險與類長照的特定傷病險都有等待期、免責期,但終身型殘扶險不用

殘扶險有無等待期的限制,要看各保險公司契約條款的規定,不一定全是如此。

 

誤曲六:長照險、特定傷病險、殘扶險可以取代醫療險

這三種險種,大都要等最後一次治療的6~12個月後才能判定,此時已過了最花錢的治療期了。只有醫療險才能在治療期間,得到保險金支援,擁有更好的醫療品質,不要落到終身殘疾的狀態。所以每個人都需要足夠的醫療險來彌補全民健保的不足

 

本文經「周本正 藥師/長照管理師」同意後轉載,原文出處:長照險、特定傷病險、殘扶險常見誤曲

 

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