從員警雙腳撞爛理賠事例,看保險規劃問題

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殘扶險
Photo:Pixabay,此為示意圖,非當事人

近年發生一起執勤交通員警遭酒駕撞成重傷事件,引起全國輿論大譁,經過長期療傷復健,受害員警已從外勤轉服內勤,但車禍在他身上留下嚴重障害,心理的創傷陰影尤大。於今來看,有保險,能為他帶來什麼保障呢?

執勤中突遭酒駕正面撞擊

受害員警當時遭酒駕車輛正面撞擊,雙腿嚴重粉碎性骨折,右小腿受創最重,急救時不得不做膝關節以下截肢,清創及筋膜切開、皮瓣重建覆蓋殘肢顯微手術。左小腿遭撞當下,短少了3公分的骨頭,到院後再切除2公分的脛骨與腓骨、清創、接合,終於保住了左小腿。

依照104年8月4日起適用的傷害保險單示範條款「殘廢程度與保險金給付表」,右小腿截肢後,符合下肢「一下肢足踝關節缺失」,屬第6級殘廢。左小腿短縮了5公分,符合下肢「一下肢永久縮短五公分以上」(俗稱長短腳),屬第7級殘廢。

因為有兩項以上殘廢,照示範條款第5條:「被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時,給付各該項殘廢保險金之和,最高以保險金額為限」。

 

第6級殘廢理賠保險金額50%,第7級殘廢理賠保險金額40%。合計應理賠保險金額90%。

例如投保500萬,給付450萬。有保殘廢照護保險,除了90%保額的殘廢保險金,第6級殘廢按保額約定給付定期生活扶助金。

5張保單理賠280萬殘廢金

保險公司共理賠意外險殘廢保險金280萬,及若干傷害醫療保險金。以下是員警個人保險情形:

殘扶險
整理自金融消費評議中心評議決定書,禁止下載、列印、截圖

員警截肢的右小腿裝上義肢,他事後覺得,其實左小腿在車禍當時就已斷裂,第一時間已達到「兩下肢足踝關節缺失」的殘廢狀態。他自己形容「左下肢雖已接復,但腳踝承受身體重量,支撐情況堪慮,和義肢無異」,右腳膝關節和左腳踝關節活動範圍受限,「左下肢接復為社會善良風俗應予維護,為救助行為。否則,接復左下肢如歸責於醫師仁心仁術,抑或在場之家屬、長官、救助行為人等,則社會良善風俗維繫否?」

 

申請評議賠壽險全殘廢不成

因此他要求三家保險公司依第一級殘廢理賠意外險殘廢保險金,及壽險全殘保險金,保險公司拒絕,但認為左腳足踝關節如遺留機能障害,可依契約規定另外診斷。員警不滿意,於是分別就三家保險公司,向金融消費評議中心申請評議,要求三家公司再理賠5件壽險全殘廢保險金共442萬,1件手術傷害保險附約全殘廢保險金100萬元。

評議結果是:「尚難為有利申請人之認定」,也就是否決他的主張。

意外險、殘扶險等使用「殘廢程度與保險金給付表」訂有肢體各項殘廢狀態與等級,像右小腿截肢後右腳踝已缺失,符合第6級殘廢;左小腿斷肢接合後,足踝關節沒有缺失,確實不符合「兩下肢足踝關節缺失」第1級殘廢,而是屬於「一下肢永久縮短五公分以上」第7級殘廢。員警身心遭受巨大創傷,爭取全殘廢認定可以被理解,但與契約規定確實不符。

 

風險不知何時到,保額及內容宜保對

這位員警因公傷殘,國家表彰及後續職業保障自屬應得。但也藉他的事例,一起思考保險的功能與規劃問題:

  1. 意外險應有足額保障,提高殘廢保險金一筆理賠金
  2. 殘扶險殘廢生活扶助金定期理賠,解決生活所需及收入損失

依身心障礙統計,造成身心障礙原因約12%來自意外事故,近58%起因於疾病,保障意外及疾病致殘的殘扶險,能涵蓋較廣殘廢風險。以員警的情況為例,六級殘廢已經開始給付生活扶助金,適當的保額對殘後生活、療養所需,就會有很大幫助。

 

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