31歲陽光男練腹肌不慎重傷脊髓嚴重失能,保險、勞保只2百萬,憂無以為繼

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photo: Freepik 本圖非關當事人

意外隨時都在,而且是意想不到的地方。一位從事機械製造的年輕人,原是位樂觀開朗的陽光男,平時常上健身中心運動,有次在操作滾輪訓練腹肌時,竟發生意外,送醫治療後留下手腳接近癱瘓、大小便失禁的不幸結果。他才31歲,原本人生正要大展鴻圖,這下所有的難題全部橫亙眼前,怎麼辦才好?

手腳近癱瘓、大小便失禁、憂鬱上身

Mr.J,76年次,身高170公分,體重不到70公斤,體格非常標準。他在中部從事機械製造工作,閒暇時間愛上健身,既能強身又可紓壓。2018年過年前,在健身房操作練腹肌用的滾輪,身體支撐竟一時不足,碰地一聲重重趴倒在地,頸椎瞬間往後擠壓,多節脊椎受創,緊急入院時已出現四肢無力狀態。手術切除第四第五節破損的椎間盤,頸椎融合固定住。經由斷層掃描找到四肢無力的原因,原來是第三節脊髓神經損傷,而尿路神經也受損。

輾轉經過多家醫院診治、復健,均無多大起色,憂心病況和人生未來,人漸漸變得消沉,憂鬱症也上了身。

脊髓不慎損傷,造成後遺失能狀態甚廣,如下肢癱瘓、四肢癱瘓、自主神經失調、壓瘡、尿路障害、心肺功能衰退、痙攣、神經根痛、性功能障礙、體溫調節功能失常。

 

重新診斷、檢附病歷才好審定失能程度

Mr.J有投保住院醫療險及意外險,住院治療復健超過200天,直到病況趨於穩定,家人準備了診斷書要申請醫療、意外險失能理賠。診斷書開立「病名:脊髓損傷併雙側肢體無力」、「醫囑:病人因上述原因自O年O月O日入院,接受住院治療,住院中需專人照顧,於O年O月O日出院」,由於診斷不明確,加上保險公司會需要更詳細的病歷資料以便審定失能程度,家屬只好重新準備。

經重開立診斷證明書及調印最近治療復健病歷,保險公司即派員訪視Mr.J現況,後來在失能程度予以第2級失能審定,理賠失能保險金112.5萬。

Mr.J有勞保,向勞保申請失能給付,勞保局在最近核定達神經第三級失能,失能一次金(840日X平均日投保薪資1,010)只領到近85萬元。

意外險失能保險金+勞保失能給付=197.5萬

但他眼下遭遇到兩大問題:收入已經中斷,長期的生活與照顧費用,靠意外險理賠金,勞保失能給付能解燃眉之急,長此以往肯定無以為繼。31歲後人生還很長,不僅自己憂,家人也憂。

 

病歷顯示失能程度嚴重

Mr.J第二次開立的診斷書有較明確記載「病名:第四五節頸椎損傷術後」、「此病患因上述診斷,造成四肢無力,運動失能,大小便失禁,經治療復健達六個月以上,目前日常生活無法自理,仍需專人24小時照顧」。

病歷上的診斷可看到:第三節脊髓損傷不完全癱瘓神經性膀胱機能障害憂鬱症。復健醫院所做多項評估,明顯看得出狀況非常不好。

如運動評估MMT:兩側手腳關鍵肌力,右側最差,落在3分,部分2分,左側2~4分都有。

功能狀態評量:坐著、站著無法保持平衡,起身、步行需要人攙扶才能進行,還好能在扶持下緩慢步行一段距離。

 

維持生命必要日常生活能力多需要人幫忙

功能獨立性評量FIM:四個指標都差,➊生活自理能力(進食、梳洗、沐浴、穿脫衣物、入廁)均需他人幫忙;➋括約肌控制(排尿排便)中等度控制能力;➌移位(床、椅、輪椅、廁所、浴盆、淋浴間)中等度需他人幫助;➍行走(步行、上下樓梯)重度完全需人幫助。四項指標滿分91分,評估總分只有30~33分。顯然維持生命必要的日常生活能力已很差。

失能程度這樣看→
意外險失能表神經項第二級:
中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。
失能表關於「外傷性脊髓障害」等級審定原則,詳見文末「保險小秘書」。

 

保險用時方恨少

以Mr.J的保險情形,意外險保得太少,壽險也買得少,沒有每月給付生活扶助金的失能扶助險。

保險,就怕平時嫌保費繳太多,要用時遺憾給太少!!!

 

第一線實例/總編輯報告

 

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保險小秘書

脊髓損傷審定原則 脊髓損傷審定原則

意外險、失能扶助險使用壽險公會「傷害保險單示範條款」内的失能程度表及附註。

附註1-5:
「外傷性脊髓障害」等級之審定,依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。

附註1-1有關的則有:
於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。
1-1-(1)「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。
1-1-(2)有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。
1-1-(4)中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者定其等級。

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