罹癌發生憂鬱症需治療,癌症險賠不賠?

523
Photo:pixabay

阿珍(代稱)得到乳癌後復發重鬱症,八個月內到淡水馬偕陸續住院治療68天,前後精神科門診治療41次,申請癌症險住院、出院療養、門診治療保險金112.7萬。阿勝(化名)因甲狀腺癌引發憂鬱症,六個月內到大林慈濟醫院住院治療28天、門診治療24次,住院治療和14次中醫門診都領到保險金,要求保險公司要賠10次身心科門診共2萬元保險金。這樣主張有理嗎?

阿珍與阿勝的保險公司都堅持不賠,案經評議中心評議,有醫療顧問認同癌症確實會併發憂鬱症,但結果仍沒有作成有利保戶的評議決定。

 

乳癌使憂鬱症復發,保戶主張屬併發症治療

阿珍保的一年定期癌症健康保險附約,約定治療的範圍是「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」,所以阿珍拿出馬偕醫院醫生的診斷書:「乳癌為重鬱症之直接原因(癌症病人原有相當高比例會出現重鬱症的併發症,只是各國內單位輕忽其重要性)。病人因癌症就醫治療,門診就醫為『心理腫瘤特別門診』,雖病人就醫科別為精神科,但以接受『心理腫瘤醫學』為癌症治療之一環。」,主張要求理賠112.7萬有理。

保險公司則說阿珍被診斷為重鬱症,是因個人體質或外在壓力所致,並非身體器官引發。也就是說阿珍的重鬱症不是乳癌直接引發,也不屬於癌症所引起的併發症,跟保單約定不符。

 

評議中心認癌前已有憂鬱,不賠有理

評議中心諮詢三位醫療顧問,從阿珍的病歷資料發現並判斷:

  1. 阿珍在八年前就有憂鬱症,斷斷續續發生未緩解,乳癌治療前適逢父親過世,憂鬱症復發。她重鬱症復發有乳癌治療前的個人體質因素,有父親過世的家庭壓力因素。
  2. 阿珍在該精神疾病醫療上並無癌症復發而接受治療的記錄,可認阿珍精神方面疾病並非癌症復發或轉移所引起。
  3. 新近興起的「心理腫瘤學」,除了治療傳統的「直接原因」或「併發症」癌症問題,也包含了因應罹癌並接受治療的壓力,癌細胞的病理作用只是其一,不會被當作是主要或者是唯一的原因。但阿珍當初買的保單,似以傳統概念的「直接原因」或「併發症」為設計,除非能證明癌細胞分泌神經傳導物質,造成憂鬱症的變化,且罹癌前並無憂鬱症病史,否則難以根據契約取得理賠。

 

甲狀腺癌發生憂鬱恐慌,看精神門診要求理賠

阿勝買的是2單位的防癌終身健康保險,投保15、6年後不幸確診甲狀腺癌,住院28天和14次中醫門診治療都獲賠,獨獨10次看身心科門診得不到理賠金。阿勝保單約定癌症治療範圍包括「以癌症為直接原因或癌症引起的併發症」,大林慈濟開給他的診斷書記載:「甲狀腺癌轉移合併憂鬱症及恐慌發作。…須繼續門診追踪治療」,阿勝說這足以證明確因癌症引起的併發症而必要的門診治療。

但保險公司說阿勝看診的國際疾病分類是「非特定的焦慮症」、「其他憂鬱症發作」,不是惡性腫瘤的診斷,顯見不是在治療癌症原因或癌症引起的併發症。

 

評議認病歷難證憂鬱與甲狀腺癌有關

評議中心引用所諮詢的醫療顧問意見,主要是:

  1. 根據診斷證明書資料和學理判斷,阿勝所罹患的憂鬱症與甲狀腺癌,並無直接相關或因果關係的陳述或指涉。
  2. 學理上所見某些內分泌腺體癌會分泌物質引發憂鬱症,臨床上所見甲狀腺癌治療後,確有可能因手術切除甲狀腺,致甲狀腺功能低下而導致憂鬱的併發症。治療亦以補充甲狀腺素為主。但阿勝的治療未見明確甲狀腺功能低下情形,且主要以抗憂鬱劑治療,並非甲狀腺癌治療後甲狀腺功能低下所導致憂鬱的併發症。

 

醫療實務可認同癌症會引發精神疾病

台灣癌症基金會指出,癌症病人因為治療的不同階段,心理狀態對於疾病的恢復,也帶領著相當重要的角色。病人可能產生壓力相關的反應,也可能讓原來罹患的心理疾病惡化,因而改變病患的情緒、行為以及認知。癌症本身和癌症治療(如化療、放療)也可能對中樞神經造成影響,甚至產生類似精神疾病的症狀。常產生的症狀包括焦慮、憂鬱以及譫妄。根據最新的研究,憂鬱症狀可能導致免疫系統失調,讓疾病對於癌症治療的反應大打折扣。

評議中心在此兩件評議案所諮詢醫療顧問,有認為如胰臟癌會直接引發憂鬱症,癌細胞轉移到腦部而引發憂鬱症,或某些內分泌腺體癌會分泌物質引發憂鬱症。但必須有臨床資料可資佐證彼此關聯,而且癌症發生前沒有發生過憂鬱症。

 

癌因性憂鬱症應列入治療一環

台灣癌症臨床研究發展基金會根據各國資料指出,不分癌症約近50%的病人有情緒障礙,其中約有4/5被診斷為適應障礙症,1/5為重鬱症。癌症病人合併有重鬱症,意味其腦部神經也出現了衰弱的現象,通常是血清素、正腎上腺或多巴胺神經元的功能障礙,導致突觸後神經元的受體失調。

當出現重鬱症時,僅給予心理社會層面的處理是不夠的,必須再給予合適的抗憂鬱劑治療,才能有效控制憂鬱的情緒。如果沒有治療,病人可能會出現自殺的意念或行為,甚至導致自殺身亡。心理腫瘤醫學專家強調,藥物治療癌症併憂鬱症病人,要考量生理狀態與抗癌藥物交互作用,不同的癌症與分期,應該要處方不同的抗憂鬱劑,應該由腫瘤科醫師與精神科醫師一同做出決定會比較妥當。

在相當的因果關聯下,可證實憂鬱症來自癌症,視為併發症的治療,保障範圍包含「因癌症引起的併發症」,且屬必要性治療,並非不能要求癌症險理賠。

(案源:106年評字第1726號、107年評字第31號)

 

延伸閱讀

癌症險化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!

癌症看中醫門診,癌症險賠不賠?

補骨針不光補骨還能抗癌,癌症險化學治療保險金賠了

甲狀腺癌自費住院打促甲素竟不賠,一張紙讓保險公司沉默了

人工血管植入手術:癌症險、手術險都當賠

癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

癌症治療有五大錢坑,保險可要買好一點

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼