憑診斷書不一定能賠對,懂得舉證確保理賠不吃虧

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Photo:pixabay

一名車禍造成左臂癱瘓的L青年,為重建臂神經叢,分別取大腿肌肉皮瓣、小腿10公分神經,在顯微輔助下移植到左臂,其後需再靠復健鞤助左臂恢復功能。他的手術險原本只賠一項手術保險金,後來經與保險公司調印醫院資料溝通理算後,更正為兩項手術理賠,讓他得以更安心療養復健。

L青年是在清晨上班途中發生嚴重車禍,頸椎、胸椎、鎖骨、肋骨等多處骨折,有氣胸、血胸,左手臂神經叢損傷,還好沒有傷到腦部,但左臂癱瘓,診斷是脊椎神經根、臂神經叢受損造成。三個半月後待骨折、胸腔傷勢穩定,由北部臂叢神經重建權威莊姓醫師主持,雙醫師執刀,進行「顯微血管游離功能性皮瓣移植手術」。

 

自體皮瓣有血管可移植到裸露傷口

人身體的皮瓣包含了皮膚、皮膚下肌肉及富有血管的成塊組織,可以從身體一處取下後移植到另一處,用來修復車禍後像肌腱、骨頭、血管、神經等重要組織裸露的傷口,透過顯微設備輔助將皮瓣與移植處血管、神經等接合,手術時間長,需靠醫師的經驗和高超技術。皮瓣移植術有分取用傷口處周邊皮瓣的「局部皮瓣」、「根蒂皮瓣」手術,第三種「游離功能性皮瓣移植」難度最高,醫界有稱它為乾坤挪移大法。

L青年的手術分由兩位醫師同時操刀,一位醫師從他的右大腿取下含有神經、血管的皮瓣,移植到左臂肘關節長肌。一位醫師從小腿取出10公分長腓腸神經(Sural nerve),移植到左肩、頸受損神經。術後一個多月後,肩關節肌力有些進步。

 

診斷書乍看只記載一項手術

請求保險公司理賠時,診斷書上僅載有「因左臂神經叢麻痺……..接受游離功能性肌肉皮瓣轉移手術」,理賠部門根據保單其中一項「手術保險金」,以手術項目表皮膚手術「顯微血管游離皮瓣手術」理賠4萬元。但實際手術應該不只一項,經L青年向醫院調印出院病摘、手術紀錄單,證實共做了三項手術。

根據「手術紀錄單」,有「顯微血管游離瓣手術─游離功能性肌瓣移植」、「神經分離術」、「神經移植」三項手術,分列在第一手術視野和第二手術視野。按照保單手術理賠約定,接受兩項(含)以上手術時,手術保險金應分別計算。此時保險公司即從善如流,更正為兩筆手術保險金,補給付第二筆手術保險金2萬元

 

詳看理賠單,或由認真專業業務把關

有時候開具診斷書的醫生不一定清楚保險理賠項目,記載事項較為簡要時,保險公司理賠部門可能因此漏算保險金。拿到保險金的保戶,也常弄不明白保險公司寄來的理賠給付書面內容,當以上情形都同時發生,保戶應有權益就會這麼「烏有去」。本案係本站諮詢顧問,於服務個人保戶時發現給付通知單理賠可能不對,取得保戶相關資料確認後請求保險公司重新理算。

所以請求理賠時,保戶要懂得為自己權益把關,詳細看過給付明細與金額,覺得有疑問,可向理賠部門詢問,或聯繫招攬業務員了解處理。

 

第一線實例/總編輯報告

 

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