簽過理賠協議,可以推翻不認帳嗎?

1206
Photo:Freepik

保單是文字寫成的,難免有不清楚的地方,保險公司要求簽訂協議書才理賠,裡頭說這次賠以後不賠,或限制以後怎麼賠,可以嗎?事後發現對我不利,可以主張無效嗎?

保險,就是保戶跟保險公司講好,保戶交保費,保險公司對不可預料、不可抗力的事故造成的損害,負擔賠償財物。講好的內容,就是契約,通稱保單而已。

要是對於契約沒講清楚的地方,可不可以另外訂個協議,作為日後處理爭議的方法?按照私法自治、契約自由原則,本就沒什麼不可以。

 

提供定型化契約的一方要受公平原則檢視

但,如果原先簽定的契約、後來協議的文件,都是一方預先擬好,另一方只有簽名的份,不然會因不簽名而不能獲得解決方案時,這種契約叫「定型化契約」。對於定型化契約,民法上就有所謂「衡平原則」,來排除顯失公平的單方利益條款,防止弱勢受到不利益對待。在民法247條之一就這麼規範:

依照當事人一方預定用於同類契約之條款而訂定之契約,為左列各款之約定,按其情形顯失公平者,該部分約定無效:
一、免除或減輕預定契約條款之當事人之責任者。
二、加重他方當事人之責任者。
三、使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者。
四、其他於他方當事人有重大不利益者。

保險法也保護保戶避免不公平情事

在保險法第54-1條同樣如此規定:

保險契約中有左列情事之一,依訂約時情形顯失公平者,該部分之約定無效:
一、免除或減輕保險人依本法應負之義務者。
二、使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。
三、加重要保人或被保險人之義務者。
四、其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。

發生這種情形時,保戶可主張無效。

 

乳癌長期門診復健被限制可理賠次數

曾有位保戶罹患乳癌,手術切除乳癌及淋巴組織後,持續發生患處一側肩臂疼痛、不適,到醫院接受門診治療復健,最多單月曾看診27次。她的防癌險約定「在醫院接受以癌症為直接原因或癌症的併發症而接受必要治療」時,可申請門診醫療保險金,每日1千元。

保險公司認為診斷書寫「乳癌後遺症」,不是保單所指的癌症併發症,而且每掛號一次可做六次復健,只願賠有掛號紀錄的門診,同一療程免掛號的復健治療,不賠。雙方鬧上地方消保官協調,做成「被保險人如再申請門診(癌症復健)須取得醫師之診斷證明書,明確載明來計算次數,方得請求」的結論。

保戶後來檢附診斷書申請理賠,該公司提出一份協議文件,要保戶簽署同意日後每月限賠六次門診保險金,不同意簽就不賠,保戶為領取保險金,簽下該份同意書。保戶事後覺得對自己不利,狀告法院,主張該同意書違反保險法第54-1條。第一審勝訴,保險公司上訴第二審,仍是保戶勝訴。

 

高等法院判同意書顯失公平

整理第二審判決理由如下(台灣高院台中分院100年保險上易字第1號民事判決)

  1. 定型化契約應受衡平原則限制,俾符平等互惠原則。
  2. 該同意書是保險公司預擬好,專門處理類似理賠爭議案件的「定型化契約」。
  3. 保單理賠並無上限,門診保險金給付次數也沒有明文限制, 該同意書內容為免除保險公司預定契約條款的責任,或使保戶拋棄權利。

淺白點說,法院認為照保單約定應該理賠部分,保險公司不想賠那麼多,便另外弄了份預擬好的協議書,要保戶同意減輕保單理賠責任,根本就是違反保險法規定,斥為無效協議。

 

主管機關曾命保險公司不得違反公平原則

在理賠爭議事項中最常見的手術認定,不乏保險公司以該手術本不理賠為由,要保戶同意協議日後相同手術不再理賠,就融通賠付此次手術。主管機關於是曾函令(101.6.5金管保理字第10102075411號 )保險公司不得違反保險法54-1。該行政命令指出:

住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)第七條約定:「被保險人所接受的手術,若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額」。

保險公司辦理前述手術協議給付,如有違反公平原則要求保戶簽立同意未來施行相同手術不再給付之同意書,則恐涉有免除或減輕保險人依保險法應負義務之顯失公平情事,依保險法第54條之1規定,保險公司仍應依約定承擔給付義務,以維保戶權益。

 

不接受可申訴或評議,協議不是唯一的方法

總而言之,遇有這些不友善、不公平的理賠協議,保戶如不願接受,可循金融消費者保護法規定申訴、評議。一時不察而簽下同意文件,以上原則可供參考,藉以檢視同意書是否違反保險法54-1 條,做有利自己主張。

 

延伸閱讀

買了保險卻不賠,這三招教你保權益

買保險遇糾紛,走評議機制有用嗎?

求賠診斷書費不成,竟加索100萬賠償?保戶理賠要懂這件事!

違反告知可否解除保單,看是否影響核保評估而定

投保不告知撐兩年以為不會被解約,卻因這個理由栽了!

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼