投保時要保書沒告知下被解約,因為這些理由逆轉勝!

748
Photo:Freepik

新生兒投保前心臟有腫瘤等病史,沒有在要保書詢問事項中說明,但有告訴業務員,保險公司事後堅持保戶違反保險法64條據實說明義務,予以解除契約,保戶心有不甘,歷經評議、訴訟,最近獲得一審判決勝訴。其中關鍵原因是什麼呢?

保險法第64條規範保戶在投保時,對於書面詢問健康情形,負有據實說明義務,如果違反此義務,沒說的事足以影響核保評估(變更或減少危險估計),保險公司有權依此規範解除契約。但,雖然在書面詢問時沒有說,口頭上有跟招攬業務員說時,算不算已盡告知義務?告訴業務員,等不等於告訴保險公司呢?

 

小保戶出生發現心臟腫瘤、疑有罕病

家住中部,105年4月7日出生的小北鼻,出生時即經超音波檢查發現心臟有橫紋肌肉瘤、卵圓孔未閉合,疑似結節性硬化症(詳見文末健康小秘書),6月間由台中榮總基因採樣,送台大醫院做基因檢測,8月中報告出爐,未發現結節性硬化症可能致病基因。在此期間,小北鼻在4、5、6、9月,曾就心臟腫瘤問題就醫。

Y銀行具保險業務員資格的行員,向北鼻媽媽推廣Y壽險公司醫療險,媽媽向行員表示出生時醫生說心臟有腫瘤,懷疑有結節性硬化症,已經採樣送台大基因檢測,行員回說「那先不要投保,等檢測結果正常後再投保」。待台大基因檢測正常,媽媽將報告提供行員參考,並說明醫師告知「心臟錯構瘤是組織長亂掉,會隨孩子長大變淡」,行員於是認為既然檢驗報告正常,加上醫生說心臟腫瘤日後會變淡,未再詢問Y壽險核保部門,自行決定受理媽媽的要保後送件,要保書詢問事項均勾「否」,要保日為9月2日。同年12月再投保失能險。

 

保後一年半確診罕病,保險公司解約收攤

隔年2月因發燒住院,診斷為熱痙攣,經陸續赴台中榮總檢查,發現腦部異常訊號,到107年3月確診「結節性硬化症」。該年6月申請保險理賠,Y公司調查病歷,認定保戶投保前就已經有先天性心臟病、疑似結節性硬化症,達拒保程度,卻未在要保書上據實告知,先以電話通知,再寄發存證信函方式解除兩份保單。

保戶為此向評議中心申請評議,主張當時確實是在檢測正常之後才投保,而且投保後曾申請4次理賠都沒有問題,並非故意隱匿不告知,要求回復兩份保單效力。評議中心認為媽媽的確違反保險法第64條據實說明義務,Y公司解除契約有理。

 

狀告Y壽險公司解除契約無效

媽媽於是向台中地院提告,主張投保時已向保險業務員口頭說明心臟腫瘤、疑似結節性硬化症檢測結果正常,該業務員是Y公司的使用人,等同已告知Y公司,如果業務員有過失,Y公司負同一責任。起訴書也另主張Y公司調到病歷、知道有解約原因時,超過一個月才解約,已逾一個月除斥期間,解約不合法。(關於逾除斥期裁判意旨,詳看文末保險小秘書)

法院審理認為:

  1. 要保人之據實說明義務內容除須為重要事項外,尚須為要保人所明知,應知或不能諉為不知者,學理上稱之為知悉及應知事項。至於是否為應知悉事項則需依一般人常識,就要保人之地位、相關環境及所處狀況判斷之
  2. 又要保人除以書面方式以外,亦得以口頭方式履行其據實說明義務,重點在於保險人是否已得悉所需資料
  3. 該招攬行員登錄在Y銀行保險代理部的保險業務員,Y銀行與Y壽險公司屬同一金控集團,且與Y壽險公司簽訂保險代理合約,足認該招攬業務員為Y公司的使用人,類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定,保險業務員之故意或過失,保險公司應與自己之故意或過失,負同一責任

 

關鍵是口頭有說→保代業務員=保險公司

在有無違反據實說明義務的事實方面,法院從保戶、業務員到庭陳述內容判斷,雖然心臟腫瘤為心臟結構異常,屬於一種先天性心臟病,但保戶未曾被醫生告知為先天性心臟病,一般人的一般醫學知識,無從分辨出心臟腫瘤為先天性心臟病之醫學名詞,不能因此就要認定為保戶應當知悉的事項,課以據實說明義務。

至於結節性硬化症直到投保後的107年3月才確定診斷,投保前疑似結節性硬化症曾告知業務員,業務員建議等報告結果出爐後再決定是否投保,後來業務員在知道報告結果後即接受保戶投保,足認Y壽險公司在承保當時知悉保戶健康狀態,於評估風險後接受投保,應認保戶已盡據實告知義務。要保書未告知部分,因業務員認為可投保而未予據實填載,致Y公司未能知悉,則Y公司就保險業務員的過失,應與自己的過失負同一責任,不得以保戶為不實說明的理由,據而主張解約。

淺白一點說,此判決認為當保戶已告訴業務員投保前健康情形,等於已告訴保險公司;當業務員已知需於要保書上確實回答,仍自作主張保戶不必回答,這個故意或過失的責任,保險公司不能推得一乾二凈,得負起責任。

(案源:評議中心108評字第1183號、臺中地方法院109年保險字第9號民事判決)

 

延伸閱讀

要保書有問的「膠原症」是什麼?漏未說明恐會違反告知義務

買新生兒保單被批註蠶豆症,因這個理由逆轉翻案

總編評論:保戶縱使詐欺投保,過了除斥期,仍不得解約?!

違反告知可否解除保單,看是否影響核保評估而定

投保時因病史除外不保心臟瓣膜,十年後因這個理由取消批註

同份保單,違反告知下主約被解約,那附約還能不能留?

小病小傷投保雖未告知,保險公司亂解約可是行不通

 

健康小秘書

什麼是結節性硬化症? 什麼是結節性硬化症?

根據台灣結節硬化症協會說明,結節性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex,TSC),為一種罕見的遺傳疾病,由遺傳性細胞自發變異引起,目前已知的病因有結節性硬化症第一型、結節性硬化症第二型兩種類型的基因突變,會造成患者神經組織細胞和髓鞘形成不良,產生多系統疾病特性的結節硬化症。會侵及腦、腎、心臟、肺及其他器官,其症狀主要表現為癲癇、智能障礙、發育遲緩、精神及行為問題。

大部份的患者,均有自閉症或其它各種學習、情緒等方面的障礙,而且常會因為受到腦部的結節腫瘤所影響,導致神經傳導受阻,引發腦部不正常的過度放電,因而產生癲癇的症狀。此疾病屬於健保重大傷病證明第30類罕見疾病,腦部或神經系統病變B1分類中的結節性硬化症Tuberous sclerosis。

 

保險小秘書

已逾一個月除斥期間 已逾一個月除斥期間

保險法第64條第3項,解除契約權自保險人知有解除之原因後,經過一個月不行使而消滅,或契約訂立後經過二年,即有可以解除之原因,亦不得解除契約。意指保險公司必須在知道可以解約原因之日起,一個月內向要保人為解除契約的意思表示。

此個案保險公司主張於107年7月19日收到病歷起,始知悉有解除契約的原因,已於8月16日電話通知要保人解約,8月18日寄出存證信函,8月20日要保人之配偶簽收。法院審認要保人否認曾於8月16日接到電話通知,保險公司未能有足夠證明以實其說。又8月20日送達的地址係要保人配偶的地址,非保單約定的通知地址,自不能推論要保人已於期限內收受被告解除契約的意思表示,解除契約自未合法生效。

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼