新生兒投保前心臟有腫瘤等病史，沒有在要保書詢問事項中說明，但有告訴業務員，保險公司事後堅持保戶違反保險法64條據實說明義務，予以解除契約，保戶心有不甘，歷經評議、訴訟，最近獲得一審判決勝訴。其中關鍵原因是什麼呢？
保險法第64條規範保戶在投保時，對於書面詢問健康情形，負有據實說明義務，如果違反此義務，沒說的事足以影響核保評估（變更或減少危險估計），保險公司有權依此規範解除契約。但，雖然在書面詢問時沒有說，口頭上有跟招攬業務員說時，算不算已盡告知義務？告訴業務員，等不等於告訴保險公司呢？
小保戶出生發現心臟腫瘤、疑有罕病
家住中部，105年4月7日出生的小北鼻，出生時即經超音波檢查發現心臟有橫紋肌肉瘤、卵圓孔未閉合，疑似結節性硬化症（詳見文末健康小秘書），6月間由台中榮總基因採樣，送台大醫院做基因檢測，8月中報告出爐，未發現結節性硬化症可能致病基因。在此期間，小北鼻在4、5、6、9月，曾就心臟腫瘤問題就醫。
Y銀行具保險業務員資格的行員，向北鼻媽媽推廣Y壽險公司醫療險，媽媽向行員表示出生時醫生說心臟有腫瘤，懷疑有結節性硬化症，已經採樣送台大基因檢測，行員回說「那先不要投保，等檢測結果正常後再投保」。待台大基因檢測正常，媽媽將報告提供行員參考，並說明醫師告知「心臟錯構瘤是組織長亂掉，會隨孩子長大變淡」，行員於是認為既然檢驗報告正常，加上醫生說心臟腫瘤日後會變淡，未再詢問Y壽險核保部門，自行決定受理媽媽的要保後送件，要保書詢問事項均勾「否」，要保日為9月2日。同年12月再投保失能險。
保後一年半確診罕病，保險公司解約收攤
隔年2月因發燒住院，診斷為熱痙攣，經陸續赴台中榮總檢查，發現腦部異常訊號，到107年3月確診「結節性硬化症」。該年6月申請保險理賠，Y公司調查病歷，認定保戶投保前就已經有先天性心臟病、疑似結節性硬化症，達拒保程度，卻未在要保書上據實告知，先以電話通知，再寄發存證信函方式解除兩份保單。
保戶為此向評議中心申請評議，主張當時確實是在檢測正常之後才投保，而且投保後曾申請4次理賠都沒有問題，並非故意隱匿不告知，要求回復兩份保單效力。評議中心認為媽媽的確違反保險法第64條據實說明義務，Y公司解除契約有理。
狀告Y壽險公司解除契約無效
媽媽於是向台中地院提告，主張投保時已向保險業務員口頭說明心臟腫瘤、疑似結節性硬化症檢測結果正常，該業務員是Y公司的使用人，等同已告知Y公司，如果業務員有過失，Y公司負同一責任。起訴書也另主張Y公司調到病歷、知道有解約原因時，超過一個月才解約，已逾一個月除斥期間，解約不合法。（關於逾除斥期裁判意旨，詳看文末保險小秘書）
法院審理認為：
- 要保人之據實說明義務內容除須為重要事項外，尚須為要保人所明知，應知或不能諉為不知者，學理上稱之為知悉及應知事項。至於是否為應知悉事項則需依一般人常識，就要保人之地位、相關環境及所處狀況判斷之。
- 又要保人除以書面方式以外，亦得以口頭方式履行其據實說明義務，重點在於保險人是否已得悉所需資料。
- 該招攬行員登錄在Y銀行保險代理部的保險業務員，Y銀行與Y壽險公司屬同一金控集團，且與Y壽險公司簽訂保險代理合約，足認該招攬業務員為Y公司的使用人，類推適用民法第224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，保險業務員之故意或過失，保險公司應與自己之故意或過失，負同一責任。
關鍵是口頭有說→保代業務員=保險公司
在有無違反據實說明義務的事實方面，法院從保戶、業務員到庭陳述內容判斷，雖然心臟腫瘤為心臟結構異常，屬於一種先天性心臟病，但保戶未曾被醫生告知為先天性心臟病，一般人的一般醫學知識，無從分辨出心臟腫瘤為先天性心臟病之醫學名詞，不能因此就要認定為保戶應當知悉的事項，課以據實說明義務。
至於結節性硬化症直到投保後的107年3月才確定診斷，投保前疑似結節性硬化症曾告知業務員，業務員建議等報告結果出爐後再決定是否投保，後來業務員在知道報告結果後即接受保戶投保，足認Y壽險公司在承保當時知悉保戶健康狀態，於評估風險後接受投保，應認保戶已盡據實告知義務。要保書未告知部分，因業務員認為可投保而未予據實填載，致Y公司未能知悉，則Y公司就保險業務員的過失，應與自己的過失負同一責任，不得以保戶為不實說明的理由，據而主張解約。
淺白一點說，此判決認為當保戶已告訴業務員投保前健康情形，等於已告訴保險公司；當業務員已知需於要保書上確實回答，仍自作主張保戶不必回答，這個故意或過失的責任，保險公司不能推得一乾二凈，得負起責任。
（案源：評議中心108評字第1183號、臺中地方法院109年保險字第9號民事判決）
延伸閱讀
健康小秘書
什麼是結節性硬化症？根據台灣結節硬化症協會說明，結節性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex,TSC)，為一種罕見的遺傳疾病，由遺傳性細胞自發變異引起，目前已知的病因有結節性硬化症第一型、結節性硬化症第二型兩種類型的基因突變，會造成患者神經組織細胞和髓鞘形成不良，產生多系統疾病特性的結節硬化症。會侵及腦、腎、心臟、肺及其他器官，其症狀主要表現為癲癇、智能障礙、發育遲緩、精神及行為問題。
大部份的患者，均有自閉症或其它各種學習、情緒等方面的障礙，而且常會因為受到腦部的結節腫瘤所影響，導致神經傳導受阻，引發腦部不正常的過度放電，因而產生癲癇的症狀。此疾病屬於健保重大傷病證明第30類罕見疾病，腦部或神經系統病變B1分類中的結節性硬化症Tuberous sclerosis。
保險小秘書
已逾一個月除斥期間保險法第64條第3項，解除契約權自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅，或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。意指保險公司必須在知道可以解約原因之日起，一個月內向要保人為解除契約的意思表示。
此個案保險公司主張於107年7月19日收到病歷起，始知悉有解除契約的原因，已於8月16日電話通知要保人解約，8月18日寄出存證信函，8月20日要保人之配偶簽收。法院審認要保人否認曾於8月16日接到電話通知，保險公司未能有足夠證明以實其說。又8月20日送達的地址係要保人配偶的地址，非保單約定的通知地址，自不能推論要保人已於期限內收受被告解除契約的意思表示，解除契約自未合法生效。
