口頭有說便祕就診,保險公司仍主張告知不實,對嗎?

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Photo:Freepik

買保險時據實說明是義務,違反義務時最嚴重會遭解除契約。問題是除了書面回答要保書詢問事項外,向業務員口頭表達就醫史,算不算已盡告知義務呢?

一位有聽力障礙的被保險人,由女兒要保,108年6月間先投保住院醫療險,後再投保防癌險共兩份保險契約。被保險人曾在投保前的4月下旬,因血便、便祕問題求診醫院大腸直腸外科,醫師診斷有「黑便」,指診發現直腸前壁有硬塊,疑前列腺肥大、粘膜下腫瘤或直腸病變,醫囑建議進行胃鏡及大腸鏡檢查。

在投保第一份保單後、第二份保單前的期間內,赴另家醫院大腸直腸外科就醫,醫師診斷為「胃腸道出血及攝護腺增大伴有下泌尿道症狀」,指診檢查直腸外腔硬塊。完成兩份保單投保後不久,被保險人經奇美、成大分別診斷為腹腔腫瘤、直腸惡性腫瘤(基質瘤),保險公司在受理理賠申請後,調閱病歷得知疾病紀錄,主張保戶投保時未據實說明,因而予以拒賠、解除契約。

 

保險公司認未告知,保戶舉證有告知

保戶向評議中心申請評議時指出,被保險人為聽障特殊身分,該公司業務員到家裡招攬時,只有透過書寫方式詢問被保險人幾歲發生聽障,填寫要保書時則未透過書寫方式說明,使被保險人清楚要保書詢問事項所有內容,也沒有事先列印書面要保書供被保險人閱讀,便直接拿出平板電腦,要求保戶在平板上簽名。

 

要保書內確實有告知「是」

該公司要保書中,對於「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」保戶回答「否」,但在「投保健康險者」需要回答的問項中(列舉包含「便血」等)是否有告知為「是」的情事?保戶勾「是」,在「投保防癌險者」需要回答的問項中(列舉包含「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」、「胃潰瘍或出血」、「便血」等) 是否有告知為「是」的情事?保戶勾「是」。因而,保戶主張確實有克盡告知義務。

 

業務員承認保戶口頭提及便秘就醫

評議中心根據要保書勾選「是」的部分,以及該公司提交評議中心「業務員招攬流程之說明」所記載,業務員自承「對被保險人疾病之詢問」,「… 除了聾啞部分,是否有其他病史或其他就醫狀況。保戶表示有因為『便秘』的情形,曾前往住家附近診所以及嘉義基督教醫院,但並未發現身體有任何病狀」,認定保戶有盡告知義務,保險公司解約無據,評定兩份保單契約效力存在有效。

 

告知業務員等於告知保險公司

整理評議意見,評定保戶有利的理由有:

  1. 保險法第62條訂有「當事人之一方對於左列各款,不負通知之義務:一、為他方所知者。二、依通常注意為他方所應知,或無法諉為不知者。三、一方對於他方經聲明不必通知者。」,此「通知」性質也包括保險法64條的「告知」。亦即當保險公司已知道、應注意或無法諉為不知、經聲明不必通知時,保戶就不負告知義務。
  2. 招攬業務員為該公司所屬業務人員,屬於該公司使用人,其在招攬過程中知悉保戶情況,等同於該保險公司知悉保戶情況。業務員知悉後經評估後認不影響其負擔或為求績效,認不需記載,自不能以該不利益歸於被保險人承受。
  3. 保戶投保時既已向業務員口頭告知,且有在「投保健康險者」、「投保防癌險者」問項中勾選「是」,保險公司就應在受理投保時,進一步調查被保險人體況、體檢。這些本是保險公司通常檢查下就可注意且知悉的事項,日後不得再以未盡告知義務為由解除契約。

(案源:109評字第520號)

 

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