人工血管植入手術:癌症險、手術險都當賠

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Photo:freepik

人工血管可運用在多種疾病治療,最常見洗腎和癌症,一般來說,植入人工血管需要局部麻醉、切開及最終縫合,屬於手術無誤,但因不同健康保險險種理賠約定差異,不時有理賠上的疑義。本文統整分析關鍵原因,供保戶維護保險權益的參考。

洗腎用人工血管植入術,理賠免驚

人工血管採用PVC或矽膠製成,與人體血管相容性好,洗腎病人需在手臂上動脈和靜脈間橋接一個通道,叫瘻管,當自己的血管不適合作瘻管,可用人工血管做替用材料,長期留置皮下做血液透析用。通常門診進行,需在手術室局部麻醉下,將前臂靠近腕部的動脈與其鄰近的靜脈血管縫合。健保給付以手術節下的「動靜脈造廔術合併人工血管使用(兩處吻合)」標準支付。所投保的手術醫療保險,有理賠門診或放寬門診手術理賠,按照手術表所列項目給付,手術表沒列,但約定協議比照手術表內程度相當的手術,或約定按照健保手術節支付點數換算,理賠就沒有問題。

 

癌症化療用人工血管有疑義

為避免癌症病人因化學藥物輸注時高張力性和毒性,傷害靜脈血管,醫生會建議使用人工血管來保護靜脈血管。常見的人工血管有希克曼式導管、末梢靜脈植入中心導管和Port-A導管。除了輸注化療藥物,也可用來輸血、抽血、打營養針。

這三種術式在局部麻醉下進行,切開皮膚或穿刺皮膚植入靜脈血管內,導引至預定位置。Port-A因為多了一個十圓硬幣大小的輸注管座,通常植入在鎖骨下方皮下,需再縫合傷口,之後外觀會明顯看到皮膚隆起。這三種術式,健保醫療服務給付項目及支付標準沒有歸類在「手術節」,而是屬於「一般處置」下「治療性導管植入術」。

以Port-A來說,非癌症病人植入,管材自費約9,000元,癌症病人由健保支付管材。手術可門診進行,或由醫師按病人病況與銜接化療時程的診斷下住院進行。

Photo:Bard

 

Port-A手術險理賠三狀況

癌症病人如以住院手術植入Port-A,投保手術醫療險,將有三種情況:

  1. 手術表有列手術項目(例如治療性導管植入術),理賠。
  2. 手術表未列手術項目,約定協議比照表內程度相當的手術項目,理賠。
  3. 手術表未列手術項目,約定比照健保手術節支付點數換算,因手術節無從比照,難理賠。

而將來化學治療終止後,移除Port-A輸注座及矽膠人工血管,除非有血栓疑慮下需住院,不然多以門診完成。過程需局部麻醉、切開、取出人工物、燒灼血管使其癒合、皮膚傷口縫合,屬於另一次手術,但健保仍然列在一般處置,理賠不理賠,同上。

 

住院型癌症險約定條款有哪些問題

問題較多的,發生在住院型癌症保險外科手術保險金的理賠。此種保單常見兩種約定型態:

  1. 實際接受癌症外科手術治療。
  2. 外科手術以直接治療癌症(或其併發症)為目的。

Port-A植入術,屬於外科手術無誤,其性質雖非傳統上所認知切除惡性腫瘤的外科手術,卻是有導入化學藥物以持續殺死癌細胞的癌症治療目的。

因此,民國95年金管會保險局(95.12.1保局二字第09502525070號函)要各保險公司參考處理的原則是:

投保癌症保險商品之被保險人,若經醫師診斷必需施予人工血管置入術,以作癌症化學治療,且接受該置入術並實際進行癌症化學治療者,除契約條款所約定之手術定義已明確規範係以切除方式為手術者外,保險公司可「考量」就該項人工血管置入及取出(視為同一次)給付癌症手術保險金」

 

人工血管植入和移除當作一次外科手術保險金

102年金管會「人身保險理賠制度研討會」,有一「共識」:「人工血管的植入和移除可視為一次手術」。

無論是「考量」,還是「共識」,對保險公司還不具強制性,而目前多數保險公司採納此「共識」,於住院型癌症險中將人工血管植入、移除,供化療輸注用,以外科手術保險金理賠,限一次。

至於為保戶把守權益的金融消費者評議中心怎麼看?在該中心網頁揭示的說明內容中可見其意見:

案例研討會 ─ 壽險業

一、 考量醫療實務現況,「人工血管的置入」實與癌症之化學治療有密不可分之關連性,應屬「手術」範疇,亦屬「癌症治療」之一部分。

二、 至有關「人工血管的移除」,屬化學治療結束後之處理,非以治療癌症為直接原因,理賠實務上較難認定係癌症手術。

三、 建議保險公司可考量就該項人工血管置入及取出(視為同一次)給付癌症手術保險金。

 

治療併發症的移除手術認為要賠

因此,近年評議事件主要是人工血管移除手術是否該賠第二次癌症外科手術保險金,評議中心均以上列原則作成不需理賠評議決定。

但有個例外,當病人因為人工血管產生併發症(例如脫落、滲漏、血栓形成、感染等),化療未結束前先予移除,而保單亦約定「以直接治療癌症或其併發症為目的」,則該次人工血管移除手術符合「治療癌症的併發症」的手術,需理賠手術保險金(104 年評字第2057號)

 

結論

癌症人工血管植入手術,住院型癌症險、手術醫療保險均應依契約約定理賠。

至於人工血管移除手術,手術醫療保險金依契約約定理賠,住院型癌症險當移除目的與治療癌症或其併發症無關時,不再理賠。

 

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