病理檢查報告對癌症理賠很重要嗎?要是沒有怎麼辦?

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檢查是否癌症的方法有很多種,所有癌症險、重大疾病險保單理賠癌症,除診斷書外,都要求需要病理檢查報告,理由是什麼?如果無法進行病理檢查,或其他原因延遲報告,將影響保險金給付與計算,保戶又該如何為自己維護權益呢?

確認癌症是治療前極為重要的程序,攸關治療方法的選擇和預後情形,檢查的方法大類有:

 

診斷癌症方法多,病理檢查最準

[實驗室檢查]
如血液檢驗白血球、紅血球、血紅素的數量,以供醫生判斷,但不能確定即為癌症。一些血液、尿液、組織裡特定腫瘤標記(蛋白)的篩檢,可以幫助醫生縮小診斷方向,少部分癌症如肝癌可經由甲型胎兒蛋白,佐以影像診斷,可以進行診斷。

[影像學檢查]
例如電腦斷層攝影掃描、骨掃描、超音波、核磁共振、X光攝影、正子造影等,以正子造影為例,可以進一步確認癌症的有無和分期。

[病理組織學]
以穿刺、抹片方法,或手術切除腫瘤後,將活體組織、細胞交由病理學家或細胞學家,進行病理組織學、細胞學檢查。

然後將不同方法取得的臨床證據綜合診斷,而病理檢查是公認診斷癌症的黃金標準,最能確認癌症、類別與期數。保險公司為避免因不同癌症,檢查方法互異,契約文字不易盡括,反可能畫蛇添足、治絲益棼,因此以最重要的病理檢查報告一項為主。

 

癌症定義已統一,要經病理學確認

所有保險公司自105年及108年分別實施重大疾病險、癌症險中的「癌症」定義統一化,關於「癌症」是指:

組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症,經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤或原位癌之疾病。

所以,要符合「癌症」,統一定義後,其確認的方法仍然維持需經「病理檢驗確定」。

 

要是沒有病理檢查怎麼辦?

但是,不是所有的癌症都會有病理檢查,有些癌症沒有明確的病理檢查報告,專科醫生從臨床上其他證據下診斷,癌症治療已可進行,健保署仍能據以核發重大傷病證明。

如果發生以下狀況:

  1. 暫時無法病理組織檢查,或檢查報告因故延遲時
  2. 病情無法進行病理檢查(例如長在腦幹的腦癌,無法穿刺採檢組織也無法手術切除)時
  3. 身故後才經病理檢驗確定癌症時

第一種情形癌症確定日推遲,對於未能診斷前的住院治療保險金、出院療養保險金、門診治療保險金等項目,受限於約定無法回朔計入給付。

第二種情形和第三種情形,保戶或受益人有無法申領各項保險金的疑慮。

 

多數限病理報告,少數允許其他報告

本站整理目前十家主要保險公司,十張住院分項給付型癌症險保單約定,均規定保戶須檢附專科醫生開具之醫療診斷書及病理檢查報告。其中三張除了病理檢查報告外,允許其他診斷依據,歸類起來有兩種約定文字:

  1. 病理組織切片檢查、血液學或其他相關檢驗報告。
  2. 癌症相關檢驗、病理切片報告、血液學檢驗報告或區域醫院以上且為教學醫院院所經斷層掃瞄或核磁共振檢查確診報告。

此外,十張保單有四張具文約定身故後始經病理檢驗確診後的理賠方式,六張並無約定身故後才確認,癌症是否理賠。

 

確實無法切片,可主張其他方法代替

有的保單約定癌症診斷固需以病理檢查報告為證,但其診斷日可追朔自癌症篩檢日(如抽血篩檢腫瘤標記)、切片採樣日,要是病理報告推遲出爐,對保戶保險金計算影響較小。

實務上,有保險公司雖僅約定必須有病理檢查報告,但對於事實上無法取得病理檢查,例如肝癌病人進行切片有高危險性,在未切片下,如抽血檢查甲型胎兒蛋白超標,再加上兩種影像學診斷,也可以受理癌症理賠。

其他無法切片取得、不能手術切除組織化驗,能否以其他實驗室、影像學報告,或以健保署核發的癌症重大傷病證明來佐證,本站認為可以個案論定,而保險公司也可以將病情資料諮詢其他專科醫生意見,進ㄧ步審核。但部分癌別理賠尚涉及期別,病理檢查報告以外的佐證報告或證明,必須能指明期別。

 

魔鬼藏在細節,投保時多注意

保險權益的細節不在商品廣告圖文、不在網站宣傳文字,而是具體而微地藏在條款裡,保戶投保時要多閱讀契約,選擇專業、認真的業務招攬人員也挺重要。

 

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(108.5.4調查)

約定身故後始經病理檢查報告確診癌症,給付項目及癌症診斷確定日的確定方法,共四張。

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