掛號一次,放射治療五次,癌症險賠一次還是五次?

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Photo:Freepik

一位保戶詢問,她因為乳癌需進行放射治療,醫院以門診掛號一次,每周連續五天到院接受門診放射治療,癌症險保單約定以實際接受門診治療日數,核算門診醫療保險金。不料,保險公司以團體保險所繳保費較便宜為由,僅願給付有掛號當次的門診醫療。保險公司的說法有理嗎?

遇到理賠疑義的乳癌保戶,其癌症健康保險定有「癌症門診醫療保險金」,約定「經醫師診斷初次罹患癌症,且未住院而在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引發的併發症而必要的門診治療時,本公司按其保險單上所記載該被保險人之『癌症門診醫療保險金額』乘以讓保險人實際接受門診治療之日數(不論其每日門診次數為一次或多次,均以一日計)⋯」。

 

曾有判決認為以掛號次數為準

顯然,「實際接受門診診療之日數」是雙方產生歧異的癥結。保險公司認為每掛號一次治療五次,是屬於門診治療下同一療程,應以掛號次數為準,其理由源自健保同一療程掛號一次的制度。較早前,法院曾有判決認為「屬各該次門診治療所施行之連續治療療程,應分屬各該門診治療之同一療程,則原告就同一療程之各次復健治療分別請領保險醫療給付,應無理由⋯。(台南地院93年度新小字第760號)」。

因此,必須對健保制度設計本意加以理解,並且要問:保險公司可否主張健保制度?

 

健保掛號一次設計是要減少病人負擔

早期健保卡為紙本設計,每就醫一次要蓋戳章一次,對長期往返醫院治療復健的病人,因經常性換新卡,帶來不便,且每次都要收取掛號費、部份負擔,就醫次數紀錄也增加醫院、健保行政管理負荷。

為減輕民眾就醫時的部分負擔費用,降低健保紙卡蓋章(後來改為IC卡),因此在全民健康保險醫療辦法規定,醫療院所對於同一療程疾病的診療,只需於健保IC卡刷卡一次(即掛號一次)及收取一次部分負擔,掛號日起三十天內要完成接續療程,於療程內到院不用再交部分負擔(物理復健與中醫傷科除外)。像癌症放射線治療就適用同一療程疾病設計。

對醫療院所來說,並未因同一療程疾病設計只獲得健保一次支付,仍會照實際診療次數向健保申報。所以,其制度本意僅在給民眾方便,減少負擔,而非同一療程疾病視為一次醫療服務給付。顯然,保險公司的說法是不成立的。

 

保單根本沒有定義門診醫療為何

即便健保制度如保險公司所理解,但契約並未約定須以健保同一療程疾病設計核算保險金,自不能援引主張,而應就實際門診醫療情形加以判斷。

國內醫療服務進行場所,可分住院、門診、居家(護理、復健、安寧緩和)三種,到醫院只有住院或門診。放射線治療屬於門診可進行醫療,由合格醫師(放射科)在放射線專門診間負責診療,皆符合保單中所定義的「醫院」、「醫師」、「診療」約定。至於「門診醫療」要不要以有無掛號為限,保單完全沒有明定。所以,保戶主張以實際接受門診治療日數為準,即有道理。

 

高院判決保險公司無理

本文舉一件判決為證:

台灣高院台中分院100年度保險上易字第1號:「…按門診乃病患至醫院求診醫治之謂,此與醫院是否酌收行政掛號費用無涉,自不得以被上訴人同受復健治療未有給付掛號費之情事,即認該至醫院求診醫治行為,非屬門診。」

此外,金融消費評議中心曾有類似評議決定案:一保戶因鼻咽癌放射治療後造成放射性骨壞死,施行清創手術之前及之後,需進行高壓氧治療,分於兩家醫院共進行60次高壓氧,每掛號一次,治療5次(每日一次)高壓氧,總共掛號12次,保險公司只願給付12次癌症門診醫療保險金。

 

評議案直指「不當限縮承保範圍」

評議中心援引高院台中分院判決,評定保險公司無理由:

是相對人(指該保險公司)主張申請人48次的門診治療未有實際掛號,以此為拒賠理由,屬不當限縮承保範圍,實屬無據。(104年評字第2080號)

至於保險公司說團險保費交的少,且當初費率計算未納入,此說法當由保險公司舉證。通常在評議中心評議時,縱有商品費率計算的差異,評議委員需考量對價衡平原則,但保戶投保時豈會知道風險費率如何計算?基於保戶合理期待,或基於金融消費者保護法公平合理原則,評定保險公司必須理賠機率極高。

保戶詢問情形

 

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