同份保單,違反告知下主約被解約,那附約還能不能留?

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Photo:Freepik

為節省核保作業與保險單製作成本,保險公司以主約搭配多個附約銷售由來已久,當發生保戶違反主約應告知義務,卻同時解除主約、附約,可以嗎?

保戶阿信(代稱)在106年5月4日投保終身壽險主約,附加終身防癌險。107年因有淋巴結腫大,11月赴醫切除頸部淋巴結時發現鼻咽腫瘤,經病理檢查證實為鼻咽癌。阿信申請保險理賠,保險公司經調閱病歷,發現阿信從102年12月起到投保日前五日,持續於醫院、診所就醫治療「甲狀腺機能亢進」。

 

壽險主約、癌險附約通通解約

保險公司根據其病歷記載與就醫時點,均違反要保書書面詢問「最近二個月內……」、「過去五年內….」必須告知事項,於是理賠完保險金後,以保險法第64條解除契約權,於107年1月寄發存證信函通知解除主、附約。

阿信當下感覺,雖有投保防癌險,罹患癌症時,卻無法享受該保障,還要擔心無法負擔後續龐大的醫療費用。於是決定依金融消費者保護法提起申訴、評議。

 

保前有甲狀腺亢進,壽險主約解除有理

甲狀腺機能亢進疾病,會因甲狀腺製造過多的激素,加快新陳代謝速率,進而心跳加速、體重減輕、失眠等症狀,亦可能變成心律不整等心臟疾病,情況嚴重的話,可能合併其他疾病引發甲狀腺風暴,有死亡風險。只是,與癌症發生之間尚無可證實的關連。

評議意見認為,阿信違反告知義務的就醫病史,在該公司壽險核保規定中,為需加費承保,已達保險法第64條第2項可解除契約的條件:

要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。

 

甲狀腺亢進無關癌症,解除癌險不可

但未告知事項並不影響該公司癌症險核保,在保險法第64條第2項後段有這樣規定:

但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。

不過關鍵來了,癌症險附約與壽險主約合訂在同一本保單,屬於同一個保單號碼,主約被解除,附約一併遭解除約。保險公司有理嗎?

此時評議意見認為,附約得否解除,端視保戶有無違反附約的據實說明義務而定,與主約得否解除,根本無關。於是,評議決定阿信的癌症險附約仍然有效。

 

無關裝訂同一本,要看有無從屬關係

一個主契約,好幾個附加契約,一起搭配核保,只是個交易習慣,保險公司省去分開核保、分開印製保單成夲,保戶省去分開要保、告知、繳費的麻煩。而且各個主附約有獨立的保單條款,分開評估風險與計費,是屬於「聯立契約」性質,不因裝訂於同一本保單、共用一個保單號碼,一律視為皮(主約)之不存,毛(附約)將不附,要看主、附約之間是否具有一定依存關係的結合。

例如,傷害醫療住院日額保險、傷害醫療限額實支實付保險,常被約定需附加於傷害險,且其無單獨的契約,為傷害險保單契約的一部份(附著之其他約定書),當傷害險因違反據實說明義務遭解約,傷害醫療即無從附麗,兩者具有從屬關係。

 

法院認為要分別看有無違反告知

民國102年桃園張姓保戶狀告保險公司的判決理由,可進一步理解。張姓保戶投保壽險主約,附加癌症險附約、住院醫療險附約,不到兩年內確診血癌。保險公司查出保戶投保前已患有高血壓及糖尿病,於是解除所有主附約。

桃園地院判決保戶勝訴,法官認為:

系爭主、附約間屬契約聯立之關係,則除法律另有規定或契約另有約定外,各契約應互無效力上之從屬或依存關係,原告違反說明義務於各該主、附約上之法律效果,均應分別適用保險法第64條之規定,加以判斷。

此外,台南地院、高雄地院有關判決亦有類似聯立契約見解,如「除法律另有規定或契約另有約定外,各契約應互無效力上之從屬或依存關係」、「各個契約相互間是否具有依存關係,應綜合法律行為全部之旨趣,當事人訂約時之真意、交易之習慣及其他具體情事,並本於誠信原則,為斷定之標準」。

 

保戶仍應信守據實告知義務

可見,當附約並無違反據實說明義務,或者附約保障裡發生的保險事故,並不是因為沒據實說明的事實,且附約與主約沒有從屬關係,那麼,保險公司只因主約違反告知義務,解除主約外,再一併解除附約,是有極大問題的。

不過,桃園地院判決另外指出,保險公司固然不能解除癌症險、住院險附約關於張姓保戶「血癌」部份的保障效力,但可以解除「血癌」以外的契約保障。因為保險的中心是對價平衡和最大誠信原則,投保時據實告知,避免日後紛爭才是上上之策。

(參考:金融消費評議中心108年評字第308號、桃園地院101年保險字第17號民事、臺南地方法院106年保險字第10號民事、高雄地方法院105年保險字第9號民事)

 

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