請求保險理賠時效,要注意只有二年!

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Photo:freepik

作者:呂翊丞律師

理賠請求權不行使,錢不會自己下來;過了兩年才請求,錢永遠不會來!

 

保險事故發生時,請求保險理賠是你的權利

甲於民國104年4月1日向A保險公司投保終身住院醫療險並附加實支實付醫療險,105年3月間甲因疾病住院五天並接受手術治療處置,至105年3月10日出院時共計花費約30萬之醫療費用,甲於105年3月20日檢具診斷證明書及收據等文件,向A公司申請理賠,保險公司以需調查為理由通知甲審核中,因A公司遲未給付保險金,甲多次致電詢問A公司理賠狀況,A公司均以仍在審核中回覆。

嗣後A公司在105年6月僅以甲在投保後不到一年內就發生事故為由,拒絕理賠並通知甲,甲於收到通知,在申訴無效後,向財團法人金融消費評議中心提出評議,因評議決定甲無法接受,導致評議不成立。嗣後甲因工作忙碌忘了追蹤此事,待甲想起時,始於107年4月1日向法院對A公司提起訴訟,惟A公司以時效完成作抗辯,最後法院以此理由判決甲敗訴。

 

保險事故發生時,請求保險金的時效為二年

依據保險法第65條規定,由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。但如果有下列各種情形之一者,其期限之起算,依各該情形認定之:

1.要保人或被保險人對於危險之說明,有隱匿、遺漏或不實者,自保險人知情之日起算。
2.危險發生後,利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者,自其知情之日起算。
3.要保人或被保險人對於保險人之請求,係由於第三人之請求而生者,自要保人或被保險人受請求之日起算。

別以為提出過理賠申請,請求權二年時效就保留住了

保戶於保險事故發生後,二年內檢具文件向保險公司申請理賠,概念上是向保險公司「請求」給付保險金,屬於民法第129條第1項第1款規定可以讓請求權時效中斷的法定事由,但是如果以「請求」的方式來中斷時效,還需注意民法第130條規定「時效因請求而中斷者,若於請求後六個月內不起訴,視為不中斷。」。

因此,如果提出保險金申請,因故遲未給付或已經拒絕給付後,時間從請求後已經超過六個月時,此時原來的二年時效視為不中斷,也就是說,保險金給付請求權時效二年之期間,仍回到事故發生時(得請求之日)起算二年。

 

請賠後如被拒絕理賠,應在時效二年內主張權利

保戶在保險事故發生後,於二年內向保險公司提出理賠申請,如果保險公司拒絕理賠,而保戶認為有爭議時,而欲提起訴訟來向保險公司請求保險金,應該注意的是,保險金請求權的二年時效,仍然是自保險事故發生時(得請求之日)起算,而不是從保險公司拒絕理賠時起算。如果保戶超過二年時效才向保險公司訴訟請求,則保險公司會以請求權時效已經完成作為抗辯理由,而主張依民法第144條之規定拒絕給付保險金。

 

金融消費評議不成立,如欲訴訟請求,仍應注意二年時效

保戶申請理賠後,如果保險公司拒絕理賠,保戶依序提出申訴及金融評議,雖然依據金融消費者保護法第21條第1項規定,時效會發生中斷的效力,但如果嗣後評議不成立,依據同條第2項規定,請求權時效視為不中斷。如保戶欲以起訴方式向保險公司請求保險金,仍需注意二年時效係自事故發生時起算。

前情提及,105年3月間甲因疾病住院五天並接受手術治療處置,至105年3月10日出院時共計花費約30萬之醫療費用,甲之保險金得請求之日為105年3月10日,故二年時效自此起算。而甲在提出理賠申請後,經A公司拒絕理賠,雖經甲依法提出申訴及評議,但最後評議不成立,甲最後是在107年4月1日向法院對A公司起訴請求,然此時甲的保險金請求權時效,已超過二年時間,A公司提出時效已完成的抗辯,導致甲敗訴。

故保戶如遇到與甲類似的情況,仍應注意保險金請求權二年時效,否則程序事項沒有理由,實體事項根本無需審酌了!

 

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