【HP2】醫療險銷售與理賠條款基礎班(2024下半年度)

健康險已是現在與未來兵家必爭之地，
加強健康險保障功能與理賠攻略基礎能力，
將在越趨競爭的保險市場中，以優良、傑出的專業能力勝出。
保險顧問必懂不同公司商品條款差異與承保範圍的魔鬼細節。
保險是契約，保險銷售與服務的關鍵就是—條款！條款！條款！
※因應實支實付新制實施，追加討論相關變革與契約條款研析

課程架構

※實支實付（適用日額型）示範條款導讀與個案對照解析
※觀察主要保險公司現售（含已停售前）保單約定重要差異解析
※主管機關重要釋令與評議、判決見解整理
※實支實付醫療險之歷來修改演變及新制

課程大綱

一、實支實付住院醫療險示範條款歷來重要演變及新規範

二、實支實付住院醫療險示範條款名詞定義 

1. 疾病
2. 醫院
3. 診所（診所有無設置「觀察病床」差異為何？）
4. 住院（何謂診療/何謂必須入住醫院/急診待床是否屬於住院？）
5. 日間留院/日間住院

三、實支實付住院醫療險示範條款各項給付約定

1. 各項給付與醫療費用收據中健保自行負擔、自付差額及自費之關聯
2. 每日病房費用保險金（何謂特別護士/每日病房費用保險金或住院日額如何核算？）
3. 住院病房費用保險金（醫師指示用藥包含哪些/舊保單指定醫師費可賠否/手術後除疤護理產品可賠否/出院帶藥或醫材可賠否？）
4. 手術費用保險金（手術之定義）
5. 醫療費用未經健保給付之處理
6. 海外就醫醫療費用理賠
7. 同一次住院間隔之計算
8. 保證續保與不保證續保（不保證費率？）

四、實支實付住院醫療險示範條款除外責任約定

1. 除外責任分類
2. 除外與除外之例外概念
3. 特定原因所致保險事故除外
4. 除外懷孕及其併發症與除外之例外（哪些安胎可賠？）
5. 除外流產及除外之例外（醫療行為必要的流產有哪些情形/藥物流產及手術流產之差異？）
6. 除外剖腹產及除外之例外（胎位不正剖腹產常見拒賠問題/前胎剖腹產可賠否？）
7. 除外不孕症、人工受孕及避孕、絕育手術

五、申請保險金之證明義務與協力義務

1. 調閱病歷目的及範圍沒有界限嗎？
2. 醫囑需使用、非醫院開具醫療費用收據可賠否？

六、本課附錄

1. 附錄1：健保法第51條不列入保險給付之項目
2. 附錄2：全民健康保險自墊醫療費用核退辦法
3. 附錄3：示範條款除外責任╴96.1.1修正實施前後對照
4. 附錄4：懷孕相關疾病淺介
5. 附錄5：健保給付剖腹產適應症

個案導入：
★白內障手術未住院不理賠？
★海芙刀（海扶刀）無住院必要？
★凡「醫師指示」之食品亦可請求理賠？
★手術後出院自費購買除疤凝膠可賠？
★糖尿病病人出院自費買長期使用血糖監測醫材可賠？
★液態氮冷凍治療可算手術嗎？
★乳癌乳房切除術後重建乳房屬美容手術外科整形？
★意外摔倒致需住院安胎，能申請理賠？
★保險公司應該賠「前胎剖腹產」嗎？
★住院治療抗磷脂症候群會與治療不孕有關？
★保險公司調查病歷及其範圍有必要性、合理性？
特別說明：講師將視情況調整內容與個案

上課教材

講義(由講師備課後提供精製紙本講義)

上半年度上課時間&開課地區

• 113/07/30(二) 北部場（新北市）
  早鳥截止113/07/16(二)
  上午09:00~12:00 下午13:30~16:30〔中華電信學院C100教室〕
• 113/08/02(五) 中部場（台中市）
  早鳥截止113/07/22(一)
  上午09:00~12:00 下午13:30~16:30〔思享空間2F（201+202教室）〕
• 113/08/07(三) 南部場（台南市）
  早鳥截止113/07/24(三)
  上午09:30~12:30 下午14:00~17:00〔成功大學光復校區(國際會議廳－第三演講廳)〕

每場全日課程，上下午共6節，每節50分鐘，節間休息10分鐘

課程費用

定價：2,500元/人

早鳥價：1,600元/人｜3,000元/2人｜5,200元/4人

優惠價：2,000元/人｜3,800元/2人｜6,400元/4人

不含午餐，須自理；有提供教室周邊餐飲店飲食指引

回訓優惠：凡上過111年、112年、113年上半年度同一課程欲回訓上課者，早鳥期報名價為1,200元，詳情請洽好險報報LINE@

課程適合哪些人？

◎想精進條款學習與運用者

◎準備引領所轄業務員精進健康險專業訓練的主管

◎準備轉型以健康險商品為銷售主力

◎其他：年資滿一年以上保險業務員

課後將得到

◎學會實支實付、日額型、手術險重要條款約定
◎學會除外不保範圍與例外保障的要義
◎學會銷售重點需求正確引發及突顯專業素質
◎掌握主要保險公司商品差異及學會突顯自家商品優點

四合一特色的講師經歷

李柏泉

【好險在這裡】總編輯 / 好險。報報粉絲頁創辦人

結合醫療、健保制度、契約和銷售實務經驗的課程規劃與講授訓練特色

│經歷

曾任市議會、立法院資深助理、國家衛生研究院公共事務室主任、台灣警察專校講師等

│著作

《一輩子的幸福-生活健康照護有夠保指南》

《保險公司沒有告訴你的真相：完全攻略失能扶助險》

《新重大疾病、新重大傷病一本通》

《怎樣買長照險─一本長照存摺保幸福指南》

《新重大傷病重大疾病全攻略》

《失能扶助寶險通─36個故事淺介失能保障功能》

《健保型重大傷病險必買攻略》

《新健康全險規劃進擊攻略大全》

《完全攻略長期照顧險》

《大筆賠 – 4大寶險完全攻略》

《癌症保障規劃完全攻略》

《新健保型重大傷病險必買攻略》

《新時代醫療需求與健康全險規劃/數位版、印刷版》