【HP2】醫療險銷售與理賠條款基礎班〔2025〕

 課 程 架 構 

※ 實支實付(日額型)示範條款導讀與個案對照解析
※ 觀察主要保險公司現售保單約定重要差異解析
※ 主管機關重要釋令與評議、判決見解解析
※ 實支實付醫療險之歷來修改演變及新制

課 程 大 綱 

一、實支實付住院醫療險示範條款歷來重要演變及現況

二、實支實付住院醫療險示範條款名詞定義

1. 疾病(排除新生兒代謝異常篩檢之實務釋疑)

2. 醫院

3. 診所(產科診所住院剖腹生產釋疑)

4. 住院(何謂診療/何謂必須入住醫院/急診待床是否屬於住院？)

5. 日間留院/日間住院/日間照護

三、實支實付住院醫療險示範條款各項給付約定

1. 各項給付與醫療費用收據中健保自行負擔、自付差額及自費之關聯

2. 醫療費用收據實際演算示範

3. 每日病房費用保險金(何謂特別護士/每日病房費用保險金或住院日額如何核算？)

4. 住院醫療費用保險金(醫師指示用藥釋疑/舊保單指定醫師費可賠否/手術後除疤護理產品可賠否/出院帶藥或醫材可賠否？)

5. 手術費用保險金(新舊保單手術之定義/手術費範圍之界定)

6. 醫療費用未經健保給付之處理

7. 海外就醫醫療費用理賠

8. 同一次住院間隔之計算

9. 保證續保與不保證續保(行使更約權釋疑)

四、實支實付住院醫療險示範條款除外責任約定

1. 除外責任分類

2. 除外與除外之例外概念

3. 特定原因所致保險事故除外

4. 除外懷孕及其併發症與除外之例外(哪些安胎可賠？)

5. 除外流產及除外之例外(醫療行為必要的流產有哪些情形？)

6. 除外剖腹產及除外之例外(胎位不正剖腹產申請理賠注意事項/前胎剖腹產理賠釋疑)

7. 除外之例外事故發生與保險責任範圍例舉釋疑

8. 除外不孕症、人工受孕及避孕、絕育手術

五、申請保險金之證明義務與協力義務

1. 申請保險金證明義務範圍

2. 醫囑需使用、非醫院開具醫療費用收據可賠否？

3. 被要求提供病歷或授權調查，可以拒絕嗎？

六、本課附錄

附錄1：許可副本理賠之濫觴

附錄2：放寬多實支實付投保行政命令

附錄3：健保法第51條不列入保險給付之項目

附錄4：全民健康保險自墊醫療費用核退辦法

附錄5：除外責任 ╴96.1.1修正實施前後對照

附錄6：懷孕相關疾病淺介

附錄7：健保給付剖腹產適應症

個 案 導 入 

★ 白內障手術未住院不理賠？
★ 海芙刀(海扶刀)無住院必要？
★ 癌症化療無住院必要？
★ 凡「醫師指示」之食品亦可請求理賠？
★ 手術後出院自費購買除疤護理產品可賠？
★ 糖尿病病人出院自費買長期使用血糖監測醫材可賠？
★ 液態氮冷凍治療可算手術嗎？
★ 乳癌乳房切除術後重建乳房屬美容手術外科整形？
★ 意外摔倒致需住院安胎，能申請理賠？
★ 住院治療抗磷脂症候群會與治療不孕有關？ 
★ 打排卵針併發卵巢過度刺激症候群賠或不賠？
★ 保險契約是否約定費用收據限醫院開具始可申請理賠？

※ 特別說明：講師將視情況調整內容與個案

 課 程 適 合 哪 些 人

◎ 想精進條款學習與運用者
◎ 準備引領所轄業務員精進健康險專業訓練的主管
◎ 準備轉型以健康險商品為銷售主力
◎ 其他：年資滿一年以上保險業務員

 課 後 將 獲 得

◎ 學會實支實付、日額型、手術險重要條款約定
◎ 學會除外不保範圍與例外保障的要義
◎ 學會銷售重點需求正確引發及突顯專業素質
◎ 掌握主要保險公司商品差異及學會突顯自家商品優點

 課 程 教 材

講義(由講師備課後提供精製紙本講義)

 上 課 時 間 & 地 點

每班全日課程，上下午共6節，每節50分鐘，節間休息10分鐘

►114/10/02(四) 雙北班(台北市)

上午09:00~12:00 下午13:30~16:30
早鳥優惠截止：114/09/18(四)

淡江大學台北校區3F (D318教室)
台北市大安區金華街199巷5號

►114/09/30(二) 南台班(台南市)

上午09:20~12:20 下午13:50~16:50
早鳥優惠截止：114/09/16(二)

台南市總工業會22F(221教室)
台南市永康區中華路425號22樓之2

►114/10/18(六) 假日班(台北市)

上午09:00~12:00 下午13:30~16:30
早鳥優惠截止：114/10/04(六)

淡江大學台北校區2F (D212教室)
台北市大安區金華街199巷5號

※ 若報名本堂課程人數未達30人、【五堂全報】假日班未滿25人，主辦單位保有取消開班之權利。

 課 程 費 用 

定價：2,800元

不含午餐，須自理；有提供教室周邊餐飲店飲食指引

 回訓優惠：

凡從111年起上過同一課程欲回訓上課者，早鳥期報名價為1,300元，詳情請洽 好險報報LINE@

 四合一特色的講師經歷

李柏泉

【好險在這裡】總編輯 / 好險。報報粉絲頁創辦人

結合醫療、健保制度、契約和銷售實務經驗的課程規劃與講授訓練特色

│經歷

曾任市議會、立法院資深助理、國家衛生研究院公共事務室主任、台灣警察專校講師等

│國內保險業輔銷工具書最暢銷作者

詳細介紹及著作請點擊連結前往►

報名注意事項

1. 報名後因故須退班退費，請依「Q2.實體教室課程須知與退費規則」辦理。報名套票者依報名當時之課程網頁揭露訊息之規則辦理。

2. 採ATM繳費者須於成立繳費號碼後72小時內繳費完畢，超過繳費期限即無法繳費，需重新報名取得繳費號碼(但可能因報名場別額滿或可報席位不足而無法重新報名)，敬請特別留意繳費時限。

3. 完成報名及繳費後即代表同意：當政府管制法定傳染病提升警戒等級，以致實體教室課程無法如期舉行，好險塾得變更為「同日期同時段同時數」之線上視訊課程。如遇有天災地變(如颱風、地震等)之不可抗力因素致當日課程無法舉行，好險塾得另擇期辦理同時段、同課程之補課。

4. 報名完成請自行紀錄上課時間地點等行程，除教室地點因故變動外，本公司不另行通知。如有填寫完整及正確聯絡資訊(電子郵件信箱、行動電話號碼)，本公司將於課前提供免費通知服務。(特別注意：請盡可能避免使用yahoo信箱、保險公司或保經公司提供之員工信箱，以免因群發上課通知遭信箱伺服器擋信，或信箱儲存空間爆滿等因素而無法寄達。)

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系列課程(請至各課程頁報名)

基礎一 【HP2】醫療險銷售與理賠條款基礎班
 

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進階一 【HP16】拆解手術醫療過程與理賠關鍵：各類疾病與圖解PART1
 

進階二 【HP26】拆解手術醫療過程與理賠關鍵：各類疾病與圖解PART2
 

進階三 【HP17】傳統V.S新科技：醫療險與防癌險理賠解題實務
 

高階一 【HP23】極致挑戰：保前疾病&住院必要性之實務處理
 

高階二 【HP24】要保書告知與未據實說明認定實務

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