特材破百萬!看懂健保「自付比例」新制對健康醫療費用的影響

2488
圖片取自Medtronic

醫療特材費用一直存在健保全額給付、自付差額給付、全額自費三種,健保即將實施自付比例型態的差額負擔特材,對民眾就醫會帶來什麼影響?保戶該檢討保單內容嗎?

醫用特殊材料在醫療過程中越來越倚重,其範圍非常廣泛,像醫器裝置、手術過程面器械、人工植入物、敷料、固定物、填充物等等。健保訂有特材給付規定,訂定了給付的適應症或條件,經特材廠商申請,健保評估後收載入給付品項。民眾在就醫時,會出現三種型態費用的可能:

【健保全額給付】

收載入健保特材給付品項,病人符合適應症、條件,健保全額給付。病人只有部分負擔的費用(例如住院30日內,部分負擔為該特材支付價的10%)。

【健保自付差額】

健保已收載的特材中,有新增功能、特殊功能,價格過於昂貴,健保無法全額支付,於是選定了10種特材種類,符合原基本功能特材的適應症、條件,健保支付原基本功能特材費用,病人除了有部分負擔外,以新功能、特殊功能特材的價格,扣除掉健保支付金額,要再負擔中間的差價。例如特殊人工水晶體8萬,健保支付壓克力製人工水晶體2,744元,病人要付(2,744X10%) + (80,000-2,744)=77,530元。(延伸閱讀→ 什麼是健保「自付差額」?)

【全額自費特材】

不符合健保特材給付適應症、條件,或該特材尚未經健保收納,病人要全額負擔。例如已故國標舞藝人劉真病重期間,曾傳聞她接受導管式心臟瓣膜置換術,該導管組與人工心臟瓣膜,各醫院間自費價在110~120萬元間。

 

健保特材新制需自付60~80%

全額自費特材往往是訴求比健保同類型特材功能更新穎、更多,或是新款式、新材質,健保沒有同類型特材下,醫院建議病人選用。由於醫療科技進步極為神速,健保得面對龐大財務負擔,為滿足民眾提升醫療品質的需求,平衡健保財務負擔,於是在自付差額制度中,新增了「自付比例」制度。

健保署首批納入三種類型新穎特材,先就同種類新穎特材核定「健保統一價」,再根據「臨床實證」分出等級,訂定健保差額給付比例,最高40%,最低20%,反之,病人就要自付60%到80%。而健保所支付的比例費用,民眾還需拿錢繳部份負擔(如住院30日內負擔10%)。

三種特材分別是:

經導管置換瓣膜套組,以心導管式植入心臟瓣膜進行置換
→健保統一核價109.7萬,給付比例30%,民眾自付70%,約77萬
活動式人工頸椎椎間盤,取代融合固定式頸椎手術
→健保統一核定價23.3萬,給付比例20%,民眾自付80%,約18.7萬
特殊功能及材質脊椎間體護架,以前方植入取代背後植入
→健保統一核價5.1~17.6萬元,給付比例20%,病人自付80%,約4~14.1萬元

 

實支實付保額保夠,最多保三張

長期而言,健保考慮逐步擴大收載新穎特材範圍,期減少民眾全額自費情形。而健保的新措施,預料將增加醫院推薦新特材的機會,也增加了病人自付比例使用新穎特材的意願。

因此,民眾自付比例高達60~80%的負擔,可賴醫療保險有效轉嫁負擔。期待更好醫療品質的保戶,建議保險規劃這麼做:

提高實支實付住院醫療險保額,給付項目中「住院醫療費用保險金」是最重要的檢視標的,一張不夠,可增加投保,最多可三張。

 

延伸閱讀

健保自付差額用不到?實證告訴你錯了!

就是它!還要自付77萬的心臟瓣膜特材

一片25萬的人工椎間盤,只有靠保單

換人工水晶體,知道這4件事不吃虧

支架治療時代來了,避免荷包失血要這麼做!

新穎手術只有靠保險,別想賴給健保了!

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼