因前置胎盤剖腹產,一定賠嗎?

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Photo:123RF

有三位孕媽咪,在美國生產時因為「前置胎盤」之故,採用剖腹產,回國後申請醫療保險理賠被拒絕。三位媽咪向金融評議中心申訴,結果翻盤了嗎?

來看這三位孕媽咪的例子

保戶一保戶二保戶三

投保住院醫療保險,懷孕後與家人一同至美國旅遊,34周時在美國醫院診斷有低位性胎盤,於是接受剖腹產手術,回國申請理賠。

保險公司主張保戶在國內30周內產檢紀錄都沒有發現前置胎盤的問題,依據美國就診醫院病歷,初診時保戶向醫生要求剖腹產有列入病歷記載,加上低位性胎盤(low-lying placenta),不是前置胎盤,仍可以自然生產,所以不賠。

投保旅遊平安保險含海外突發疾病保障,在國內產檢時都正常,赴美旅遊突因身體不適緊急就醫,經診斷有胎位不正、前置胎盤情形,情況特殊下乃在美國剖腹生產,應該認定為突發疾病。

保險公司主張保戶投保旅平險二周前在國內的第30周產檢紀錄,已經有胎位還沒轉正問題,所以不屬於突發疾病。

另國內產檢未發現有前置胎盤,按醫學常理,不會到美國才突然發生,而且保戶沒有前置胎盤常發生的產前出血紀錄,以不符常理為理由排除突發疾病的認定。

投保旅遊平安保險含海外突發疾病保障,懷第三胎,在國內產檢正常,八個月左右到美國旅遊,途中身體不適到醫院檢查,醫生認為即將臨盆,最好留在美國觀察,其後檢查發現有「前置胎盤」,於是在美國剖腹產,回國後申請健保海外就醫核退、旅平險海外突發疾病理賠。

保險公司主張保戶在國內產檢時都沒有前置胎盤問題,按醫學常理不會突然在美國發生。且保戶前二胎都是國內產檢、美國生產,第三胎在懷孕8個月後赴美,於是認為是保戶事前的計畫,與突發疾病無關

結果金融評議中心評議意見並沒有判保戶申訴有理,原因是什麼呢?

 

原圖:OpenStax College, CC BY 3.0, wikimedia commons

前置胎盤並不會突然發生

正常懷孕,胎盤應該附著在子宮的前、後、頂部,不應該在下段,這樣會蓋住子宮頸口,在懷孕晚期常會有嚴重併發症例如出血,妨礙正常生產。通常在20周前產檢就會發現,不會突然發生。

所以三位保戶的產檢紀錄都沒有前置胎盤跡象,到美國後才發現,的確較難合乎醫學常理。

保戶一的低位性胎盤,廣泛來說可歸類為前置胎盤最輕微的一種,但除非有嚴重的併發症,一般都可以自然生產,醫生不會建議剖腹產,而且保戶一剛到美國醫院就診,就向醫生要求剖腹產,算是自願性的行為了。

 

胎位不正產檢會發現

胎兒在28周前,頭在上,屁股在下,叫臀位。之後慢慢轉向,變成頭在下,叫頭位,才能順利配合子宮收縮,推開子宮頸口,進入產道,順利出生。

到了30周產檢,是可以發現胎位持續存在不正的現象,到36周左右仍未轉正,即需採用剖腹產。保戶二在30周產檢時胎位未轉正,症狀已存在,要算是突發疾病的確不容易。

 

剖腹產理賠掌握三原則

國內剖腹產率很高,胎位不正、前置胎盤是常見的原因。不管是在國內或計畫赴國外生產,需先理解保險不是名稱、用語相符就會理賠,要掌握三個原則:

  1. 必要性剖腹產需由醫師依一般醫學常理判斷。自願性剖腹產並不受保障。
  2. 相關產檢、病歷紀錄與必要性剖腹產之間有一定醫學關聯性。
  3. 剖腹產的原因需符合保單條款所列項目。

 

附註:剖腹產常見原因

資料引用自媽咪寶貝102年9月號

 

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