生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

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Photo:pixabay

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

保戶一直有著疑問,失能狀態不經六個月治療「可立即判定」,指的是什麼?有人認為當醫生「可立即判定」就算;有人解稱生命末期常會有的多種器官衰竭、臥床、自理生活全失能、周密的維生器材或醫療照護,只要開得出診斷書,也可主張「立即判定」失能。真是如此嗎?本文針對三件評議案件決定書重點,整理出什麼叫「可立即判定」!

案1:腦垂體腫瘤手術失敗 → 神經障害 → 短期病故

保戶甲104年投保失能扶助險,106年初檢查發現有腦下垂體腫瘤,於是到成大醫院施行手術,術後發生腦脊髓液外漏的併發症,再次進行修補手術。不料術後又出現視神經麻痺併發症,接連併發肺栓塞,顱內廣泛性大出血,導致腦缺氧,突發性心臟停止,經裝置葉克膜等急救後,生命現象仍不穩定,家屬後來簽署「不實施緊急心肺復甦急救術」,不久在成大病故。

從4月18日住院到5月31日病故僅40餘日,家屬主張第二次術後顱內廣泛性大出血,醫生已診斷為「缺氧性腦病變及腦幹衰竭終身無工作能力且需專人護理」,符合神經項目第1級失能「中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者」,且根據附註15-1「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」

保險公司無法理賠,受益人申請評議,結果評議中心沒有做有利申請人的認定!

 

案2:血癌急速惡化 → 意識、自理等障礙 → 短期病故

保戶乙102年投保終身保險附加有失能扶助金給付的定期附約,105年因罹患「亞急性骨髓性白血病、失血性休克、急性腎衰竭」等疾病,5月19日到台大醫院住院治療,先實施腎上腺藥物靜脈注射,再進行全身性化療注射,不久病況惡化轉住加護病房,出現意識不清,無法自行翻身、進食,基本生活無法自理、需24小時專人照顧等狀態,到6月20日因敗血性休克,辦理出院後當日病故。

從住院到病故為期一個月,家屬申請定期給付失能扶助金,保險公司無法據以審定失能,案子轉向評議中心,受益人主張:「條款並未約定被保險人之體況須限縮為「病況穩定後之遺留後遺症」,應包含「仍在積極治療下之病況」。評議結果跟案1一樣。

 

保險公司無法認定失能彙整3理由

兩家不同保險公司所持理由幾乎相同,可分從三個方面整理:

  1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定,必須「以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」。
  2. 「立即可判定者不在此限」,是指依一般醫理,可確認被保險人的體況無須待六個月的治療已可判定「症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果」,且六個月後仍將存活,可先行理賠。
  3. 經醫師診斷認為無法治癒,且醫學上證據亦顯示短期間內漸進死亡之結果已屬不可避免,此短暫存活期間常會有生活無法自理、癱瘓、昏迷、無法行動、無法言語等類似失能狀態,自不得視此一短暫過渡狀態屬於失能。

 

評議中心醫療顧問見解重點

案1 (點我)案2 (點我)

失能是指疾病已穩定,狀況不再有大的變化而判定。被保險人從住院到過世,是整個手術併發嚴重併發症,終至死亡的案例。本件是住院併發重症而死亡的個案,與失能的判定並不相同。

其體況屬於病程進展中,非屬「失能終止狀態」,此與條款原意如眼球摘除、截肢等因「失能終止狀態」成立故可「立即判定者」者,明顯有悖。

失能給付的認定是在治療後有不同程度的損傷在6個月後仍無法改善者,依不同程度的功能損傷給予不同等級的補助。被保險人積極治療期並不合乎失能的規定。

被保險人因骨髓性白血病合併多重器官衰竭、全身黴菌感染與敗血症導致意識障礙的體況,非屬『症狀固定』,僅為嚴重系統性疾病進展到身故前的過渡狀態。也就是說,無論任何原因在死亡前,必有短暫符合像神經項目第一級失能的狀態,但此非失能固定狀態,故不宜援用失能狀態固定之失能標準表。

評議中心依據醫療顧問見解,否定病故保戶家屬的主張。

 

案3:惡性絨毛膜癌→多重器官衰竭→短期病故

保戶丙104年投保失能扶助險,105年10月出現血尿症狀,就醫發現有左腎腫瘤,是二十年前絨毛膜癌轉移(另有保前疾病與保障範圍疑義不在此論),同年12月5日住進部立雙和醫院進行化學治療,沒多久感染肺結核轉住隔離病房,並因肺部病灶惡化,靠呼吸器輔助,狀況惡化到意識不清、血壓降低。

主治醫師於106年1月5日開具「病症暨失能診斷證明書」(用於申請外籍看護用),但保戶丙不幸於1月19日因多重器官衰竭病故。受益人家屬認保戶已達「胸腹部臟器」項目第1級「胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者」,應理賠第1級失能保險金、180個月保證給付失能扶助金等。

保險公司主張生命末期一個月的體況為「治療期間」,無法認定失能。評議中心醫療顧問認為,當癌症大量轉移至肺部時,會造成明顯症狀如氣喘、呼吸困難,以致生活失能、需要人照顧,所有癌症一旦轉移到肺部都會如此,最後大部分均會因肺或心肺衰竭死亡。評議中心評議決定保險公司不必賠失能金及失能扶助金。

 

具體描述「可立即判定」的失能條件

1. 肢體缺失、耳鼓膜缺損、眼球摘出或喪失、胸腹部器官切除等立即判定。

2. 非屬末期病人短暫時間的失能狀態,按一般醫理可預判六個月後仍可存活,現在即可判定「症狀固定」跟六個月後一樣,可先行理賠。

除此之外,本文認為失能表沿用自勞工保險失能給付標準表,其審核原則與失能表「立即判定」用意有雷同之處,可主張適用之~

3. 像初次接受透析治療(洗腎)之日審定失能等級;全喉切除造成言語機能失能,不須「最後一次手術後六個月以上,或未經手術於放射治療化學治療終止後六個月以上」就能審定。

失能狀態超過半年且短期病故,有賠的實例,可參看→腦癌病發不到一年身故,2級失能扶助金留愛安家

 

怎麼看失能扶助險保證給付功能

失能扶助險定期給付失能扶助金,其設計原意在保障被保險人免因失能而致收入減損、照護所需支出增加等經濟不利益影響,在生存時獲得定期扶助。部分保單另有「保證給付」功能的設計,一經醫療診斷確定及保險公司審定,此後無論被保險人生存與否,保證180個月月月給付,被保險人並可選擇申請一次貼現,整筆領回保證期間失能扶助金;或被險人於保證期間身故,受益人或法定繼承人可獲得未給付剩餘期間失能扶助金一次貼現。保證給付設計原意不只保障被保險人,兼有照顧遺族的意味。

此三件保險給付疑義,均涉及保證給付,被保險人短期病故未及受益,但受益家屬基於可獲得龐大保險利益的期待下,接連申訴、評議實可理解,是否會尋求訴訟途徑仍不得知,而類似疑義和紛爭會不會層出不窮,保險公司於銷售時或可再多做評估。

(案源:106年評字第1472號、106年評字第1290號、106年評字第1111號)

 

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