生命末期殘廢狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

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Photo:pixabay

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

許多保戶始終存著疑問,殘廢狀態不經六個月治療「可立即判定」,指的是什麼?有人認為當醫生「可立即判定」就算;有人解稱生命末期常會有的多種器官衰竭、臥床、自理生活全失能、周密的維生器材或醫療照護,只要開得出診斷書,也可主張「立即判定」殘廢。真是如此嗎?本文針對三件評議案件決定書重點,整理出什麼叫「可立即判定」!

案1:腦垂體腫瘤手術失敗 → 神經障害 → 短期病故

保戶甲104年投保殘扶險,106年初檢查發現有腦下垂體腫瘤,於是到成大醫院施行手術,術後發生腦脊髓液外漏的併發症,再次進行修補手術。不料術後又出現視神經麻痺併發症,接連併發肺栓塞,顱內廣泛性大出血,導致腦缺氧,突發性心臟停止,經裝置葉克膜等急救後,生命現象仍不穩定,家屬後來簽署「不實施緊急心肺復甦急救術」,不久在成大病故。

從4月18日住院到5月31日病故僅40餘日,家屬主張第二次術後顱內廣泛性大出血,醫生已診斷為「缺氧性腦病變及腦幹衰竭終身無工作能力且需專人護理」,符合神經項目第1級殘廢「中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者」,且根據附註15-1「機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」

保險公司無法理賠,保戶受益人家屬申請評議中心評議,結果是「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」!

 

案2:血癌急速惡化 → 意識、自理等障礙 → 短期病故

保戶乙102年投保終身保險附加有殘廢扶助金給付的定期附約,105年因罹患「亞急性骨髓性白血病、失血性休克、急性腎衰竭」等疾病,5月19日到台大醫院住院治療,先實施腎上腺藥物靜脈注射,再進行全身性化療注射,不久病況惡化轉住加護病房,出現意識不清,無法自行翻身、進食,基本生活無法自理、需24小時專人照顧等狀態,到6月20日因敗血性休克,辦理出院後當日病故。

從住院到病故為期一個月,家屬申請定期給付殘廢扶助金,保險公司無法據以審定殘廢,乃向評議中心申請評議,主張:「條款並未約定被保險人之體況須限縮為「病況穩定後之遺留後遺症」,應包含「仍在積極治療下之病況」。評議結果一樣是「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」。

 

保險公司無法認殘彙整3理由

兩家不同保險公司所持理由幾乎相同,可分從三個方面看:

  1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定,必須「以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」。
  2. 「立即可判定者不在此限」,是指依一般醫理,可確認被保險人的體況無須待六個月的治療已可判定「症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果」,且六個月後仍將存活,可先行理賠。
  3. 經醫師診斷認為無法治癒,且醫學上證據亦顯示短期間內漸進死亡之結果已屬不可避免,此短暫存活期間常會有生活無法自理、癱瘓、昏迷、無法行動、無法言語等類似殘廢狀態,自不得視此一短暫過渡狀態屬於殘廢。

 

評議中心醫療顧問見解重點

案1 (點我)案2 (點我)

殘廢是指疾病已穩定,狀況不再有大的變化而判定。被保險人從住院到過世,是整個手術併發嚴重併發症,終至死亡的案例。本件是住院併發重症而死亡的個案,與殘廢的判定並不相同。

其體況屬於病程進展中,非屬「殘廢終止狀態」,此與條款原意如眼球摘除、截肢等因「殘廢終止狀態」成立故可「立即判定者」者,明顯有悖。

殘廢給付的認定是在治療後有不同程度的損傷在6個月後仍無法改善者,依不同程度的功能損傷給予不同等級的輔助。被保險人積極治療期並不合乎殘廢的規定。

被保險人因骨髓性白血病合併多重器官衰竭、全身黴菌感染與敗血症導致意識障礙的體況,非屬『症狀固定』,僅為嚴重系統性疾病進展到身故前的過渡狀態。也就是說,無論任何原因在死亡前,必有短暫符合像神經項目第一級殘的狀態,但此非殘廢固定狀態,故不宜援用殘廢狀態固定之殘廢標準表。

評議中心依據醫療顧問見解,無法認定病故保戶家屬為有理由。

 

案3:惡性絨毛膜癌→多重器官衰竭→短期病故

保戶丙104年投保殘扶險,105年10月出現血尿症狀,就醫發現有左腎腫瘤,是二十年前絨毛膜癌轉移(另有保前疾病與保障範圍疑義不在此論),同年12月5日住進部立雙和醫院進行化學治療,沒多久感染肺結核轉住隔離病房,並因肺部病灶惡化,靠呼吸器輔助,狀況惡化到意識不清、血壓降低。主治醫師於106年1月5日開具「病症暨失能診斷證明書」(用於申請外籍看護用),但保戶丙不幸於1月19日因多重器官衰竭病故。受益人家屬認保戶已達「胸腹部臟器」項目第1級殘廢「胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者」,應理賠第1級殘廢保險金、180個月殘廢扶助金等。

保險公司主張生命末期一個月的體況為「治療期間」,無法認定殘廢。評議中心醫療顧問認為,當癌症大量轉移至肺部時,會造成明顯症狀如氣喘、呼吸困難,以致生活失能、需要人照顧,所有癌症一旦轉移到肺部都會如此,最後大部分均會因肺或心肺衰竭死亡。評議中心評議決定保險公司不必賠殘廢金及殘扶金。

 

具體描述「可立即判定」的殘廢條件

1. 肢體缺失、耳鼓膜缺損、眼球摘出或喪失、胸腹部器官切除等立即判定。

2. 非屬末期病人短暫時間的殘廢狀態,按一般醫理可預判六個月後仍可存活,現在即可判定「症狀固定」跟六個月後一樣,可先行理賠。

除此之外,本文認為殘廢表沿用自勞工保險失能給付標準表,其審核原則與殘廢表「立即判定」用意有雷同之處,可主張適用之~

3. 像初次接受透析治療(洗腎)之日審定殘等;全喉切除造成言語機能失能,不須「最後一次手術後六個月以上,或未經手術於放射治療化學治療終止後六個月以上」就能審定。

 

怎麼看殘扶險保證給付功能

殘扶險定期給付殘扶金的設計原意在保障被保險人免因殘廢而致收入減損、照護所需支出增加等經濟不利益影響,在生存時獲得定期扶助。部分契約另有「保證給付」功能的設計,一經醫療診斷確定及保險公司審定,此後無論被保險人生存與否,保證180個月月月給付,被保險人並可選擇申請一次貼現,整筆領回保證期間殘扶金;或被險人於保證期間身故,受益人或法定繼承人可獲得未給付剩餘期間殘扶金一次貼現。保證給付設計原意不只保障被保險人,兼有照顧遺族的意味。

此三件保險給付疑義,均涉及保證給付,被保險人短期病故未及受益,但受益家屬基於可獲得龐大保險利益的期待下,接連申訴、評議實可理解,是否會尋求訴訟途徑仍不得知,而類似疑義和紛爭會不會層出不窮,保險公司於銷售時或可再多做評估。

(案源:106年評字第1472號、106年評字第1290號、106年評字第1111號)

 

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