保前已有疾病隱匿又在等待期發現疾病,理賠終告吹

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Photo:Freepik

有一保戶投保住院醫療險前已有多項疾病診療記錄,投保時未告知,又於等待期內診療口內腫瘤,投保後兩年內住院診療,逾兩年後始申請理賠,自以為已拿到保單不被解約的護身符,其後申請腫瘤轉移治療理賠被拒,申請評議判輸,怎麼回事呢?

保險契約是雙方基於最大誠意,對還沒發生、未來可能但不確定何時發生的危險,一方繳保費,一方承擔約定理賠責任。對保戶來說,在要保文件書面詢問範圍內據實告知,即是一種誠意,契約上屬於義務。此外,疾病發生有其時間演變特性,為避免契約雙方在訂約時都不知道風險,所承擔的風險跟保費不一定對等,日後又對是否「帶病投保」各執一詞,許多健康險契約特別約定了投保生效日起持續30日以後發現的疾病受保障,反之,在30日內發現的疾病不受保障,這個叫做「等待期」。

 

保前有腫瘤等疾病隱匿未告知

一保戶在民國102年4月30日投保壽險附加綜合住院醫療保險附約,後來因104年5月起多次住院醫療事故請賠,保險公司取得該保戶疾病診療記錄,赫然發現保戶保前已有多項疾病記錄,包括皮膚良性腫瘤、睡眠呼吸中止、甲狀腺功能不足症、痛風性關節炎等,其中99年皮膚腫瘤治療,有使用過荷爾蒙藥物「塔莫西芬」(調控賀爾蒙以抑制腫瘤)。101到102年投保前後,分別在14家醫療院所密集就診,據該保險公司估算,每月看診約2~8次,甚至在投保當日,先後在兩家醫療院所診療,全部未告知。

保險公司發現有異時已逾契約生效兩年,縱使後來主張保戶所隱匿事項足以解除契約,依保險法第64條也不能將保單解約。即使如此,保戶有討到便宜嗎?

 

等待期內發現口內腫瘤

保險公司從病歷中得知保戶在投保後一個月的等待期內,到醫院檢查發現下顎有腫瘤,因此拒絕理賠相關疾病及後續移轉的住院治療。此案到了評議中心,醫療顧問給了更明確的答案,認為等待期內發現的下顎(電腦斷層檢查及病理切片報告)腫瘤,叫「Langerhan’s cell histiocytosis, LCH 蘭格罕細胞組織球增生症」,與103年5月做的切除手術同一位置, 104年到106年因轉移骨頭併發症、股骨骨折等住院治療,都是源於LCH所致。

保前與等待期疾病整理

 

其他疾病仍不受保障

除了蘭格罕細胞組織球增生症及其關連性疾病,保戶日後請賠保前已有的疾病,和等待期發現的其他疾病,保險公司仍可主張依保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」

 

趁健康投保或雖不健康仍得據實告知

健康保險基本的原理是讓目前健康的人,組合在一起,平均分擔保費,以積聚成賠償基金,當中有人不健康時需要經濟補償,從基金撥付。如果有人隱匿不健康的事實,被當作健康的人參加保險,繳交健康體的保費,保後提早賠償,這些損失不會是保險公司要填補,而是所有保戶共同去承擔費用上升的結果,對其他保戶會造成不公平,保險公司有義務排拒少數人的破壞行為。

因此,保戶必需據實說明,讓保險公司加以評估,對其他相同保險的保戶權益,和自己應有保障,絕對是上策。如能趁健康早點投保,就是最上之策!

 

(案源:106年評字第 1404號)

 

健康小秘書

蘭格罕細胞組織球增生症 蘭格罕細胞組織球增生症

Langerhan’s cell histiocytosis, LCH,是指叫蘭格罕的一種白血球,跑到特定組織變成組織球後不斷增生的疾病。根據專治LCH疾病的中國醫藥大學兒童醫院解釋,此病病理上不是屬於惡性疾病,但卻會惡性轉移,常見骨骼、皮膚、中樞神經系統,其他如骨髓、肺、肝、淋巴結、耳鼻喉部、眼睛、內分泌等。沒有妥善積極治療,會有併發症,甚至於危及生命。

 

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