是否有聽過「健保要病人自行負擔、不屬健保保險給付範圍的費用，商業醫療險來賠」、或是「自費身份住院治療，也會打六五折賠」這些說法？那知不知道當住院欠缺必要性時，保險可不會賠？本文藉三件打PRP、睫毛倒插手術、表淺胃炎住院理賠故事來說明。
住院3天打PRP
保戶甲因右肩關節痛，在部立屏東醫院自費住院三天，接受「電腦斷層指引高濃度血小板血漿右側融解手術」，這是一種叫PRP注射高濃度血小板血漿療法，球后戴資穎因肩關節夾擠症，也打過PRP。保戶有終身醫療險、定額給付住院醫療險、實支實付住院醫療險等，申請理賠被拒，申請評議中心評議，結果認為「高濃度血小板血漿一般為門診注射，不需住院，從所附的病歷無法認定有住院必要性。」判保戶請賠無理由。
住院8天矯正「睫毛倒插」
保戶乙已投保終身醫療日額保險十多年，在屏東寶健醫院就診，105年11月因接近下唇處有顆0.5X0.3公分小腫瘤，自費住院五天手術切除；105年12月因俗稱睫毛倒插的下眼瞼老化性眼瞼內翻，自費住院七天做右眼瞼矯正手術，106年2月續因左眼左上眼瞼老化性眼瞼內翻，自費住院八天做眼瞼矯正手術。保險公司認賠三次外科手術保險金，但住院日額等保險金不賠，保戶於是向評議中心申請三件評議案，結果都是保險公司不用賠。
保戶乙的病歷上都有記載，醫生沒要求住院，是病人要求的。評議中心醫療顧問認為下唇小腫瘤切除、兩眼下眼瞼內翻矯正手術門診即可進行，不需住院。
無肺炎及表淺性胃炎住院12天
保戶丙投保多年定額給付住院醫療險、實支實付住院醫療險，106年2月因為肺不舒服、急性胃炎等症狀，在台北市立陽明醫院住院十二天，做了糞便潛血、胃鏡檢查，腸胃道有很輕微的發炎反應，微量出血，胸部X光檢查無肺炎、無咳嗽、咳痰、胸痛等症狀，體溫、白血球值等正常，住院期間僅支持性治療，沒有打過抗肺炎的抗生素。雖然是醫生的診斷下住院，但保險公司認為無住院必要性而不賠。狀告評議中心，評議結論說看不出來保險公司有哪裡不對。
住院醫療理賠四條件
住院醫療保險以「住院」診療為理賠前提，所謂「住院」，通常約定了四個必須條件：
1.經醫師診斷。
2.必須入住醫院。
3.正式辦理住院手續。
4.確實在醫院接受治療。
而儘管醫師診斷認為必須住院，或接受病人自費住院，醫生此一診斷還必須是按照一般醫理、具有相同專業的醫師、在相同情形下、會做的相同判斷。
打PRP、唇下小腫瘤切除、眼瞼矯正、表淺性胃炎，一般都在門診進行，不用住院。
保險發揮保障功能，注意這三點
買保險是為了以備不時之需，希望能適時發揮保障功能，也要符合基本規範要件，事先明白以下三要點，就變得很重要：
✔ 主動要求自費住院，醫生有時基於維護專業與中性立場，會將病人要求記載入病歷中，加上病情未到住院程度，最易被拒賠。
✔ 有沒有必要住院，還是交由醫生專業診斷，通常醫生也會以能否申請得到健保給付來評估。若真有必要，雖健保不給付，病情狀態多會在病歷中看到，後續的保險請賠較有有利的基礎。
✔ 可以補足會給付門診手術的保險來解決，像定額給付住院及門診手術保險、限額給付門診手術的實支實付住院醫療保險。
(案源：106年評字第851號、1511號、1372號、1376號、1377號)
延伸閱讀
