醫院員工、軍人、幼兒等就醫優惠,實支實付要賠你知道嗎?

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小美因婦科疾病在自己服務的醫院住院手術,醫療費用近3.1萬元,院方給員工8千元優惠,收據實支2.3萬,甲公司理賠3.1萬,乙公司只賠2.3萬。軍人小黑在軍醫院開刀,減免1.5萬,自己實花4.5萬,甲公司賠6萬,乙公司還是只賠4.5萬。實支實付不就是花多少賠多少嗎?哪一個才是對的呢?

實支實付不再只有填補損害原則而已

在健康險中,有填補具體損害的保險,如實支實付住院醫療保險、實支實付傷害醫療保險,另有填補抽象損害的保險,如日額型住院醫療險、定額給付手術醫療險、日額型傷害住院醫療險、住院型癌症險。

雖說損害填補原則就是花多少賠多少,但實務上從主管機關過去開放副本理賠來看,限額保夠的話,兩份以上實支實付所領到的保險金,很容易就超過實際支出,損害填補已經不再是最重要的原則。

而保險公司既明知保戶已有一份實支實付,仍然願意承保,就代表保險公司可接受超出損害已填補範圍,仍負有理賠責任。更簡單說,收了保費,就要承擔相對的責任,所謂的保費對價平衡原則,反而變得比較重要。

既收了保費,保戶小美與小黑就跟其他同樣年齡、性別、健康條件的保戶一樣,享有保單相同的保障,不因就醫優惠、減免,保險公司就能免除優惠減免部份的理賠責任。除非保單有明文約定。

 

保險契約怎麼約定怎麼賠

自從保險商品有示範條款可遵循設計後,相同商品不同公司契約主要約定內容幾乎一樣。如壽險公會「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」,無論是住院病房費用保險金、住院醫療費用保險金或是手術費用保險金,均有如下訂定:

以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用(手術費)核付。

再如壽險公會「傷害保險單示範條款」傷害醫療保險金的給付(實支實付型):

本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。

 

受優惠、減免的費用必須理賠

顯然可見,這兩種實支實付保險有幾項特徵:

  1. 以健保支付制度下的醫療與費用發生機率計算保險費,沒有算進其他社會保險、社會福利與政府機構補助、私人補助等條件。
  2. 只要是健保未支付,而需由病人自行負擔、自付差額、自費的部份,縱使受有健保以外的補助,保險公司沒有不賠的契約依據。

所以像醫院給予員工在病房或藥品、材料等優惠,國防部給軍人到軍醫院就醫時,健保應自行負擔、藥品材料、掛號費、證明書費等減免,保險公司必須從收據上再加回去,也就是「收據金額+優惠或減免金額」才對。

但要注意,實支實付傷害醫療保險分「有社保」、「無社保」,前者就醫得到社會保險的減免,不會賠減免的部份。例如勞工保險對職業災害就醫,會減免部份負擔,住院30天內繕食費減半,醫院會代辦向勞保局請款,在保戶出院結帳時扣掉減免的部份,「有社保」型不會加回去賠。

 

社福單位補助金明文規定也要照賠

民國94年台北市政府消保會處理保險消費爭議時,發現有保險公司以「實支」實付為理由,把保險金扣除保戶從社政機關、慈善機關、公益團體所接受的救、補助款項。金管會因此頒示「實支實付型醫療費用保險有關扣除來自社福機關團體救補助款項之處理原則」,要求保險公司此後理賠時不可以再將這些善款扣掉。

此外,像台北市政府針對6歲以下幼兒持醫療補助證就醫,享有急診掛號費、健保住院應自行負擔等減免,醫院將扣除的減免費用,另向台北市政府請款。理賠時除收據實際支出,也要將減免部份算進去賠給保戶。

 

收據上最好載明身份與金額

就醫享有健保支付以外的優惠與減免,為避免理賠時核算不清楚,收據上宜載明優惠、減免身份,以及所優惠、減免的金額,不僅讓保險公司有核算依據,收到理賠通知時自己也能算算對不對。如果保險公司不賠,或許可問保險公司「不賠的依據寫在哪?」、「我跟別人交一樣保費,如果就醫打折優惠不賠的話,那我的保費可不可以打折?」。

 

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