腦中風第三天即身故,請賠失能扶助險行不行?

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Photo:pixabay

失能扶助險保障失能後生活,日前即有多件失能事故發生後一個多月身故,家屬認為臨終前已經完全失能,要求失能理賠的評議失敗案件。最近則又發生南部一名保戶腦中風延醫治療不幸第三天身故,但家屬憑醫生診斷書堅持應該理賠第一級失能保險金、失能扶助金。接二連三發生這種事,保戶的要求有理嗎?

嚴重腦梗塞無意識,病發第三天身故

阿戊(代稱)在103年10月,幫自己投保了可保證給付失能扶助金120個月,保額30萬的殘廢照護終身保險(已改名失能照護終身保險),保單所用失能程度表是104.8.3前的舊表。105.12.1阿戊突然因左腦缺血性中風,合併腦部水腫及出血,被緊急送到成大醫院搶救,但不幸在第三天身故。

受益人為阿戊的法定繼承人,拿著成大醫生開立診斷書,內載「病患於住院期間對外界刺激無任何反應,為深度昏迷狀況。四肢肌肉力量為零分,無任何自發性動作及回應。」,主張住院治療期間的體況已符合保單失能程度第一級,要求理賠失能保險金30萬、復健補償保險金3萬、失能扶助金72萬,總共105萬。

 

阿戊保單給付規則:

第1級失能保險金 → 保額100%=30萬

第1級失能扶助金 → 保額30萬X2%X120個月=72萬(未含應貼現率)

復健補償保險金  → 保額30萬X10%=3萬

 

屬於急性死亡且不適用立即判定失能

保險公司堅稱阿戊明顯是急性死亡,不適用失能程度表中「可立即判定」的規則。

保險公司解釋,失能保險金、失能生活扶助保險金及失能復健補償保險金,係為保險事故發生,於治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果,進而影響日後長期生活時而予補償給付,故需依保單約定之「…經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」判定。只有存在器官功能完全喪失且沒有恢復的可能,但是患者仍可長時間存活的狀態,才適用於『立即可判定』標準。

評議中心第一位醫療顧問認為阿戊住院後體況屬疾病變化中狀態,並非失能(殘障)固定狀態,故不符合保單「立即可判定者不在此限」規定。第二位醫療顧問說阿戊12.1被發現意識障礙送至醫院急診,之後一直呈現意識不清、偏癱…,並因大片腦中風造成腦水腫與腦壓過高而於2天後死亡。阿戊體況是發病後即成極危險瀕死情況。本案的關鍵在於失能(殘廢)的意義,依保險公司的定義,失能(殘廢)是病況已沒太大變化,且治療後六個月仍無法恢復,依此定義,瀕死的病人確實不符合失能(殘廢)的原意。

 

永久失能狀態或是短期病故前失能狀態

阿戊的個案,比日前事故發生後一個多月身故的時間更短,詳細解析可看 → 生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

意外險包含身故保險金和失能保險金,因此以往未曾聽聞發生意外傷害後短期身故,受益人請賠失能保險金,不請賠身故保險金的例子,倒是會有意外傷害事故失能理賠後再身故的事例,失能和身故都是同一個意外造成,失能保險金和身故保險金合計不超過投保保額。

失能扶助險與意外險都採用相同的失能程度表,認定失能的規則一致,請求理賠理由應具一致性。失能扶助險給付項目有失能保險金、失能扶助金,部分商品設計有身故保險金(以所繳保險費總和加計利息計算)。而目前似乎因保證給付型失能扶助保險金較高,使受益人產生較高的期待。只是,短期失能狀態即身故,真的可認定失能嗎?

以下就保險公司對短期身故不理賠失能的理由,及評議中心的認定見解,做成如下表:

保戶因發生事故短期身故,從事發到身故的失能狀態,能否主張達到失能扶助險失能程度,疑問仍多,保險公司如主張不符合,不妨在商品銷售文件加註說明,使保戶投保時能詳加注意。

(案源:107年評字第236號)

 

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