腦中風三天身故,已開診斷書證明失能,失能扶助險不賠!

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photo: Freepik

失能扶助險保障失能後生活,近來有多件失能後短期身故是否符合失能認定的評議案件,最短的是腦中風病發三天後身故,家屬憑醫生診斷書主張應該理賠第1級失能保險金、失能扶助金,保戶的要求有理嗎?此案進到法院後,法官如何判決呢?

嚴重腦梗塞無意識,病發第三天身故

杜姓保戶在103年10月,幫自己投保了可保證給付失能扶助金120個月,保額100萬(後減額為30萬)的殘廢照護終身保險(已改名失能照護終身保險)。105.12.1凌晨,杜某突發意識障礙,緊急送往成大醫院,診斷為左腦缺血性中風,合併腦部水腫及出血,住院期間處於深度昏迷狀態,四肢肌肉力量為0 分,無任何自發性動作及回應,僅能依賴儀器維生。杜某配偶、子女不忍心下簽署同意書,因此不幸在第三天病於醫院故。

受益人持成大醫院106.5.31開立診斷書,內載「病患於住院期間對外界刺激無任何反應,為深度昏迷狀況。四肢肌肉力量為零分,無任何自發性動作及回應。」,主張住院治療期間的體況已符合保單失能程度第1級,要求理賠各項保險金共105萬。

杜某保單給付規則:

第1級失能保險金 → 保額100%=30萬

第1級失能扶助金 → 保額30萬X2%X120個月=72萬(尚未扣除貼現)

復健補償保險金  → 保額30萬X10%=3萬

 

屬於急性死亡且不適用立即判定失能

保險公司堅稱阿戊杜某明顯是急性死亡,不適用失能程度表中「可立即判定」的規則。

保險公司解釋,失能保險金、失能生活扶助保險金及失能復健補償保險金,係為保險事故發生,於治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果,進而影響日後長期生活時而予補償給付,故需依保單約定之「…經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。」判定。只有存在器官功能完全喪失且沒有恢復的可能,但是患者仍可長時間存活的狀態,才適用於『立即可判定』標準。

受益人申請評議,評議中心評議此案時諮詢兩位醫療顧問。第一位顧問認為杜某住院後體況屬疾病變認為杜某中風送醫院急診,其體況體況是發病後即成極危險瀕死情況,關鍵在於失能(殘廢)的意義,依保險公司的定義,失能(殘廢)是病況已沒太大變化,且治療後六個月仍無法恢復,依此定義,瀕死的病人確實不符合失能(殘廢)的原意。

 

法院判決屬於死亡而非失能結果

受益人不服評議決定,提起民事訴訟,於108年3月判決。法官在判決書得心證理由提到,神經第1級失能所示失能程度,「應指被保險人經治療後身體及疾病狀況穩定,達到神經第1級所示失能程度;如被保險人經送醫救治後,於身體及疾病狀況尚未穩定以前,即已死亡者,縱令被保險人於死亡以前,身體狀況曾呈現與神經第1級所示失能程度相同的情狀,因被保險人於身體及疾病狀況穩定以前,即已達到死亡之程度,應屬致成死亡,而非致成神經第1級所示失能程度」。(未再上訴)

 

永久失能狀態或是短期病故前失能狀態

杜某的個案,比日前事故發生後一個多月身故的時間更短,詳細解析可看 → 生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

意外險包含身故保險金和失能保險金,因此以往未曾聽聞發生意外傷害後短期身故,受益人請賠失能保險金,不請賠身故保險金的例子,倒是會發生意外傷害事故失能理賠後再身故的情形,失能和身故都是同一個意外造成,失能保險金和身故保險金合計不超過投保保額。

失能扶助險與意外險都採用相同的失能程度表,認定失能的規則一致,請求理賠理由應具一致性。發生失能狀態後短期即身故,該算死亡事故還是失能事故,就保險公司認定理由,及評議中心的評定見解,做成如下表:

保戶因發生事故短期身故,從事發到身故的失能狀態,能否主張達到失能扶助險失能程度,保戶不是專家,難免時生疑問。保險公司如主張不符合,不妨在商品銷售文件加註說明,使保戶投保時能詳加注意。

(案源:107年評字第236號、臺南地院107年保險字第14號民事)

 

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