失能靠義肢再起,不可不知健保與保險問題

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Photo:Pixabay

生病,尤其是糖尿病、骨肉癌,意外創傷,特別是車禍、工傷、嚴重燒燙傷,當被迫截肢救命,未來的人生要與義肢共生。繳了一輩子保險費,無非轉嫁風險後經濟損失,可知道健保會給付嗎?買哪種保險才真正有補償?

手指、腳趾、手腕、肘、肩及腳踝、膝、髖關節因故缺失,人體原本具有的生活、工作各種操作、行動能力產生障礙,衛福部列入身心障礙範圍,核發輕、中、重度不等證明。

義肢即是被設計來輔助、回復肢體原有一定功能。一旦需要裝置義肢,健保只補貼基本金額,所投保的醫療險幾乎賠不到。

 

3、5萬到上百萬,義肢價格差異大

義肢由承筒、末端義肢、中間裝置、固定材料等組合而成,每一具義肢皆量身打造。有單純的外形義肢,仿真或美觀的細緻外形,可動作如夾取、彎曲的動力義肢,還有越來越先進的肌電控制電子手,透過自身腦神經傳達到肌肉的神經反應,控制電子手、電子腳更靈活、更細微活動。

也因此價差很大,可以從3、5萬,到30~50萬,甚至高達百萬。價差原因不僅是功能需求不同,進口或本地製零組件、組裝難易度、甚至使用的舒適感、耐用年限、外型美觀等等。

 

健保基本給付,自付差額看自己需求

健保保障因傷因病而肢體缺失,經醫院診斷需要裝配義肢,可以申請義肢給付,共17項義肢類別,從輕微的手指美觀義肢,到嚴重的髖關節、肩關節離斷義肢,全部按照給付標準支付給義肢廠商,金額從4,800元到68,000元不等。

健保支付費用包含了診察(包括鑑定、檢測及會診)、義肢製作及訓練、處置手術或治療。一個人一輩子只有一次給付機會,義肢日後維修、重製新品,健保不再給付。18歲以下孩子因骨骼肌肉還在發育,可以每兩年給付一次。

這項給付要求必須使用國產義肢,給付項目以外的義肢,或想選用進口裝配義肢,差額就自付。

 

住院醫療險理賠較難啟動

住院醫療險保單通常約定:

除外不賠:裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。

例外會賠:但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,且其裝設以一次為限。

很明白約定,意外所致會賠,生病如糖尿病截肢,不賠。

實務上甚難理賠,因為義肢裝置都在急性期醫療後,待殘肢傷口穩定,由復健科等醫生開立診斷,報經健保署核准,再持核准函到義肢公司選購、量尺寸、組裝、裝置及訓練,最後經醫生驗收結案。此一治療過程不需住院,費用為醫院外支出。

 

這些社福措施、保險能具體發揮功能

【身心障礙補助】

內政部頒訂「身心障礙者輔具費用補助辦法」及「身心障礙者輔具費用補助基準」,由各地縣市政府辦理(例如台北市政府社會局)。先經健保給付,所裝置義肢超過最低使用年限後,需要重新製作,向各縣市政府申請補助。

【產險傷害險】

產險公司所銷售的個人傷害保險,如可加費附加「輔助器具費用附加條款」,遇到傷害事故需裝置義肢,超過健保給付的實際支出費用,按照附加條款所列義肢項目及金額上限理賠。

【強制險】

因交通事故受傷,裝置義肢經健保部份給付後之自付差額、自行負擔,器材及裝置費,每一手或每一腳,給付上限5萬元。

【勞工保險】

因為職業傷害或罹患職業疾病,所遺存障害經醫師診斷或其他專業人員評估必須裝置義肢,先經健保給付,裝置後超過最低使用年限,需重新製作,可申請勞保補助,最高7萬,最低1萬。

【意外險、失能險、勞保失能給付】

需要越好功能、好看外觀、極佳舒適度,自付差額費用越大,強制險、產險輔具費用附加條款能理賠的金額仍十分有限。

肢體缺失在意外險、失能扶助險、勞工保險(失能給付),均提供不同缺失狀態、失能程度分級與給付的保障。例如勞保,一腳腳踝關節缺失為第6級失能,給付540日,失能診斷日前六個月平均日投保薪資為770元(最低投保薪資23,100),可領取415,800元失能一次金;平均日投保薪資為1,527元(最高投保薪資45,800),失能一次金可領824,580元。

意外險、失能險的肢體缺失狀態、失能程度分級及給付百分比都一樣(肢體缺失保障項目參看文末保險小秘書)。差別只在意外險限意外事故,一筆給付失能保險金;失能險包含意外及疾病,分別有一筆給付失能保險金,和定期(如每月)給付失能扶助金。

意外險、失能險的失能保險金,是救治、醫療、復健期非常重要的費用與收入中斷補償來源,包括本文所探討的義肢。同樣一腳腳踝關節缺失為6級失能,投保500萬意外險和5萬保額失能險,失能保險金分別可領250萬、150萬,失能扶助金自診斷確定日起每月領取5萬,領取10年累計600萬失能扶助金,持續生存繼續領取。

健保給基本給付,差額要自掏腰包,使用超過年限要汰換,勞保、身心障礙補助才能啟動。能發揮更好功效,意外險、失能險最好!

 

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保險小秘書

意外險及失能險有關肢體缺失及失能程度整理表 意外險及失能險有關肢體缺失及失能程度整理表

(傷害保險單示範條款)

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