長期喝酒造成肝硬化,保險賠不賠?

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我要問問題

小玲問:家人因肝硬化,領到健保核發的重大傷病證明,向保險公司申請特定傷病保險理賠,因診斷書未提及胃食道靜脈曲張,在補提供病歷資料後,竟被拒賠,原因是「酒精性肝硬化」,該怎麼辦呢?

 

答覆整理:

健保對於肝硬化症,列在第25類重大傷病,醫師診斷符合健保規定,可申請取得重大傷病證明。除了肝纖維化(變性)、肝硬化,也包括了酒精性肝纖維化及酒精性肝硬化。

長期酗酒、飲酒過度是造成肝硬化的原因之一,商業保險不同於健保注重醫療權益與負擔的政策考量,需注意到道德性風險,在特定傷病險、重大傷病險中保障的三項肝臟疾病「慢性肝病」、「肝硬化症」、「猛爆性肝炎」,都將「酒精因素」納入除外不賠。

不只「酒精造成」,因為「藥物濫用、誤用」造成「慢性肝病」、「肝硬化」,同樣是除外不賠;因為「自殺」、「中毒」、「藥物過量」、「酒精過量」急性造成肝衰竭的「猛爆性肝炎」,不管是直接或間接原因,都不在理賠之列。

小玲家人因診斷書上對肝硬化病徵記載不完整,保險公司希望補提供病歷資料以利理賠審核,說意外也是意外,因此在病歷中發現有「酒精性肝硬化」問題。健保能核發重大傷病證明,但不等於投保的特定傷病險/重大傷病險「肝硬化症」就能理賠。

特定傷病險/重大傷病險 相關肝病除外不賠範圍簡表:

 

酒非好物,適度飲酒有益身心調劑,過度飲酒、酒精依賴成癮,則對身體傷害極大,不只買了保險卻不能賠,保險公司也在投保時,要求告知「有無酗酒」、「飲酒量」、「最近一年有無酒精或藥物濫用成癮而接受醫師治療、診療或用藥」等詢問事項,愛喝酒很可能會被列為保險拒絕往來戶。

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

後記:酒精性肝硬化評議失敗

一名投保特定傷病險保單已13年的保戶,因肝硬化、黃疸等原因住院治療後,檢具證明文件申請特定傷病險「肝硬化症」理賠金100萬。保險公司檢視病歷,發現載有:

急性肝功能衰竭、酒精性肝炎與肝硬化有關;肝硬化、酒精性相關、肝硬化程度 C 級、併發嚴重黃疸;酒精性肝炎;酒精依賴性疾病;酒精戒斷綜合症;病史欄有「酗酒」等,主張屬於肝硬化症酒精所致續發性肝病除外責任,拒絕理賠。

案經評議中心評定,保戶病況係因長期酗酒所致肝病變,保險公司主張肝硬化為酒精所致,屬條款所定除外責任不予理賠,堪可認定,保戶主張無理。(案源:108評字第2011號)

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