子宮、卵巢都切了,殘扶險會賠嗎?

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子宮

我想問問題

張太太問:我在幾年前買了殘扶險,去年因下腹痛、出血,醫生檢查說得了子宮內膜癌,手術切掉全子宮、兩側輸卵管、卵巢,現在體力大不如前,常常會漏尿,起身或用力,漏尿更嚴重,工作常受干擾,因勞保已給付失能,但殘扶險卻說還不能賠,我該怎麼爭取呢?

 

答覆整理:

生育器官的疾病是很多女性的困擾,勞保為保障女性被保險人生育能力,在勞保失能給付中「未滿45歲,原有生殖能力,因傷病割除兩側卵巢或子宮,或因放射線或化學治療,致不能生育者」,屬於第11級失能,給付160日。強制險也有同樣給付及等級,但商業保險中沒有列出卵巢、子宮、輸卵管切除的殘廢項次,該怎麼了解對自己有利的權益呢?

 

申請殘廢理賠未果

一般而言,卵巢、輸卵管、子宮切除不會對日常生活機能、工作職業社交產生顯著影響。近期分別有三位女性被保險人,有因子宮肌腺症及巧克力囊腫,切除左卵巢輸卵管、全子宮;有因子宮內膜癌,切除雙側輸卵管、全子宮、部分網膜及骨盆腔淋巴結;有因卵巢癌,切除雙側卵巢輸卵管、子宮、大腸網膜等,出具醫生診斷書:不能提重物、不能劇烈運動、宜從事輕便工作等資料,申請殘扶險「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作」第7級殘廢理賠,保險公司未賠,於是向金融消費評議中心申請評議,結果是「尚難為有利申請人之認定」結案。

怎麼說呢?

 

給付表主要臟器中無卵巢、 子宮

殘扶險「殘廢程度及保險金給付表」(104.8.4傷害保險單示範條款)胸腹部臟器項目,在「主要臟器」中保障的器官沒有卵巢、子宮、輸卵管。在「胸腹部臟器」中雖有包括內生殖器官,但要達到「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作」或「胸腹部臟器機能….終身不能從事任何工作….」,必須自事故日起,治療半年,症狀固定,再行治療不能期待其治療效果來判定。在判定時需將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形……綜合審定其等級。

評議中心根據保戶提供的病歷資料,沒有發現有術後併發症,或遺存顯著機能障害,至於醫生診斷書記載,也被認定為一時現象,並非達到「終身」祇能從事輕便工作的永久失能狀態。實際上,很少會因內生殖器官切除而終身祇能從事輕便工作。

倒是張太太有漏尿的術後問題,這種現象常可推斷出跟骨盆腔內手術損傷膀胱神經,或尿道因癌症治療產生的問題有關。像有張太太這類問題的保戶,可積極尋求醫生治療改善,如因膀胱障害、尿道障害,治療後症狀固定,確會造成工作困難,再請醫生診斷評估,還是可再請求按「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作」第7級理賠。

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

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