自費身份住院竟不賠實支實付,原來是古早保單惹的禍

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我要問問題

保戶Kate問:我因爲醫生診斷,為重建咀嚼基本功能,住院做正顎手術治療,花了27萬,要申請C公司實支實付理賠,結果說我是因為自費身份接受住院手術,只能賠住院日額,不賠實支,一直以來都是以健保看診,但這是自費手術, 想請問這就只能領住院日額嗎?

 

整理答覆:

根據Kate提供的診斷書記載,係因下顎突出(戽斗型),三級骨性咬合不正,咀嚼困難,經醫生建議以正顎手術重建口腔基本功能。關於正顎手術可參閱因戽斗做正顎手術,符合兩個條件可獲理賠。Kate的醫療保單大概在十歲左右成立,是否屬於美觀起見的外科整形或重建基本功能必要整型,C保險公司並不爭執。

關於戽斗手術,延伸閱讀→ 因戽斗做正顎手術,符合兩個條件可獲理賠

 

花27萬,卻只獲賠4天日額

在健保並不給付下,Kate以自費身份住院四天,進行上下顎骨部份切除、復位及內固定手術,共花了27.5萬,其中手術費就將近20萬。

保險公司主張的是,按照保單約定「被保險人未以全民健康保險之保險對象身份或未至全民健康保險指定醫院住院者,致各項住院醫療費用未先經全民健康保險給付分擔者,本公司僅按日額給付型給付(住院日額保險金)」

實支實付保單不是說,雖然是自費身份住院診療,但也會以一定比例(如65%)計算理賠嗎?

沒錯,按照民國96.1.1起實施到現在的示範條款,確實自費身份住院診療都要理賠,各保險公司都照此示範內容設計:

被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之00%(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

 

96年後保單才確定都賠自費身份實支

然而95年到86年間的示範條款並沒有此一示範內容,各保險公司自由設計。Kate是在民國87年投保,其成立的OO住院醫療保險附約,以健保身份住院診療,以實支實付理賠,門診手術也一樣實支實付。但若不以健保身份,或到不是健保特約的醫療院所住院診療,就只會以病房日額理賠,門診手術則以定額手術保險金理賠。

另外,Kate的保單是保證續保,為了契約穩定性及保險費率計算基礎不同,保單契約不能「從新」適用後來依示範條款設計的約定。總之,保單確實不會賠,本站建議Kate與該保險公司溝通看看,以融通的方式協議理賠。

 

保單務必拿出來檢查、補強

在此提醒保戶,早期保單約定與目前主流的保障範圍設計有頗多差異,Kate即為ㄧ例,要注意兩件事:

  1. 就醫診療前,先釐清保單約定事項,或與招攬、服務業務員,保險公司聯繫,以掌握治療方案能否獲得保險保障。
  2. 許多人保險買得早,或小時候由父母投保,保險範圍與功能不一定符合現在、未來需要,一定要盡早檢視保單,調整及加強,以免發生繳了那麼久保費,要用時卻發現賠不了的窘境。

 

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