晚期乳癌住院打三針卻被說沒住院必要性,用這些理由拿回保險金

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material:Vecteezy、freepik

癌友保單諮詢問題

H小姐因乳癌晚期骨轉移,需每月住院三天分別注射三種藥物,C公司實支實付可理賠,另一家C公司防癌險卻要求切結一年只賠四次住院結案。抗癌之際正需要保險解決治療與生活所需,因此向台灣癌症基金會癌症病友保單公益諮詢求助。

 

處理經過

40多歲的H小姐罹患右乳癌多年,兩年前多處骨轉移,108年初進行胸椎骨轉移手術治療,之後接受醫生診斷建議,以停經針、補骨針,加上自費法洛德注射劑,三種針劑搭配療法抗癌。

 

每次住院三日打三種藥

她在兩家保險公司分別投保實支實付、終身防癌險及日額型住院醫療險。從108年3月起到9月間,每個月定期治療一次,每次住院三日,前八段住院,兩家保險公司均依約理賠。從同年10月起到隔年1月共四段住院,其中一家公司以不符「住院必要性」為理由,不再給付,拒賠金額9.6萬元。

H小姐向該公司申訴,獲得的回應,是她得切結同意,理賠此次四段住院後,爾後一年只賠四次。

 

拒賠公司未陳明清楚根據為何

本站與台灣癌症基金會合作的諮詢顧問詳加了解H小姐的處境與治療情況後,提出建議事項供她與該公司交涉爭取。

檢視她的保單,有終身防癌癌症住院醫療保險金、癌症出院後療養保險金,約定被保險人「因罹患癌症,經醫師診斷必須住院治療時,經正式辦理住院手續,並確實在醫院治療者為限」,並另有日額型住院醫療險住院日額,加總後住院每日應給付8千元。就保單約定內容而言,H小姐住院治療事實與契約相符,關鍵在「醫師診斷必須住院」,若保險公司認為與一般醫學常理常規相反,應具體指明不具住院必要性之處。不過,該公司未具體陳明。

 

三藥分日分次分部位注射

本站認為,H小姐有多發性骨轉移、肺轉移,體況時好時壞。每次治療經醫師處方使用三種藥物:諾雷德Zoladex、法洛德Faslodex、Zometa類雙磷酸鹽zoledronic acid,分別具有抑制腦下垂體分泌激素以停經,阻斷雌激素受體以抗賀爾蒙生成,補骨並抑制癌細胞活性療效,為新穎療法,替代傳統化療,幫助病人更加控制癌症、提升生活品質。由於療法搭配新穎,三種藥分次分部位分日施打,且藥物本身各自副作用不同,不同藥物間交互作用影響必須加以觀察,乃經血液腫瘤科專科醫師診斷下,安排住院治療。

 

始終以健保身分住院,更具必要性

而且,歷次住院均得以健保身分住院,足見她的體況和治療上需要,具有相當條件上的住院必要性。該公司僅以一般理解上,藥物注射不須住院的看法為拒絕理由,忽略其他有利於被保險人的資訊。

所幸該公司後來從善如流,依約給付保單相關保險金及延遲給付利息,不要求簽具切結書。

癌症病友保單公益諮詢服務,係由財團法人台灣癌症基金會與「好險在這裡」共同合作,每周三、周五下午提供義務諮詢服務,幫助癌友在治療前先掌握保單給付範圍,有利與醫生討論醫療方案,或於治療期間發生保單理賠疑義時,可透過諮詢平台尋求協助。

 

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