急診室待床三天三夜,住院醫療險為何沒賠?

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我要問問題

羅小姐問:家父過年前因腹瀉、會喘、發燒,到某大醫院急診,短暫治療後醫生囑咐需要住院,但當時沒病床,一直待床了三天三夜,後來自己出院轉其他醫院。我們申請醫療險理賠時,發現少賠三天,這樣合理嗎?

 

整理答覆

由於國人生病較期待大醫院的醫療品質,過去經常出現病人在醫院急診室待床很久才排到病房的例子,近年已較少見。羅小姐的父親羅先生,經醫院診斷是感染性腸胃道、尿道等急性發炎,有必要住院治療,但當時無病床可收治,留在急診室病床接受常規治療,一待就是三天三個晚上。保單沒有理賠的原因,應該是未完全符合住院定義所致。

 

103年前後保單設計不同

在103年5月修正後住院醫療險示範條款上路前,不少住院醫療險提供急診醫療保險金,在急診室待滿六小時以上,視為住院一日理賠。或急診後轉入院,除了理賠住院醫療保險金,還會加上一筆與住院一天相當金額的「急診醫療保險金」。新版示範條款實施後,已不再有急診醫療保險金的設計。羅先生的住院醫療險都是新版示範條款所設計,所以,要先理解條款是怎麼約定的。

羅先生的醫療險約定:

被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。

 

急診待床三天,尚未辦住院手續

可見,必須符合醫生診斷後要住院,正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。羅先生的確經過醫生診斷必要性,確實在醫院治療了三天,但關鍵是還沒有辦理住院手續。

有的保險公司會視實情酌情放寬,有的公司照契約約定行事,沒有融通理賠,仍屬合法,只是對保戶來說,有些不近情理。

不過,從健保給付規定可看出,急診住院一天,其實跟正式在病床病房病室住院沒有兩樣。

 

急診24小時以上健保視為住院一天

根據健保急診觀察床給付規則,要一定條件的病人才可以在急診留觀(詳見文末健康小秘書),僅是做輸血、吊點滴、休息者,醫院無法申報急診留觀床申報,加上病人病況已改善,會請其離院。在急診留觀超過6小時,醫院才能申報留觀(或待床)的急診病房費、護理費,醫學中心等級為785點數,要是病人待超過24小時,醫院可申報住院病房費、護理費,醫學中心一天1,350點。

羅先生的醫療費用收據中,有病房費、診察費、藥費、注射費、藥事服務費等健保支付,可知他確實住了三天,也確實做了該有的治療。不妨以此為理由,再跟保險公司要求比照住院日額理賠看看。

再次強調,不賠,是照保單約定走;有賠,不妨當作是額外的健康小紅包吧!

 

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健康小秘書

健保給付急診定義 健保給付急診定義

[急診定義]凡需立即給予患者緊急適當之處理,以拯救其生命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能者。

[適用範圍]:

  1. 急性腹瀉、嘔吐或脫水現象者。
  2. 急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰協痛)、關節痛或牙痛、需要緊急處理以辦明病因者。
  3. 吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。
  4. 急性中毒或急性過敏反應者。
  5. 突發性體溫不穩定者。
  6. 呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。
  7. 意識不清、昏迷、痙攣或肢體運動功能失調者。
  8. 眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿、生殖道異物存留或因體內病變導致阻塞者。
  9. 精神病患有危及他人或自己之安全,或呈現精神疾病症狀須緊急處置者。
  10. 重大意外導致之急性傷害。
  11. 應立即處理之法定或報告傳染病。
  12. 生命徵象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。

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