乳癌復健6次只賠1次癌症門診,拿出有力理由要回所有理賠金

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material:Vecteezy、freepik

癌友保單諮詢問題

乳癌病人因廓清淋巴結後易產生上肢水腫、疼痛、關節活動變差等併發症,需要物理復健治療。H小姐因乳癌切除淋巴後併發症嚴重,接受113次復健,保險公司卻以六次算一次門診的方式理賠,於是向台灣癌症基金會癌症病友保單公益諮詢服務求助。

 

處理經過

不到40歲發生左側乳癌的H小姐,第一次手術切除部分乳房,佐以5個月化學治療無效,腫瘤從內側轉移到外側,只好接受再次手術,完全切除乳房,並廓清腋下淋巴結。

 

淋巴結廓清後引發上肢水腫

淋巴是免疫系統的一部分,把流經的液體加以過濾把關,白血球將病菌、有害物予以攻擊,多餘的液體再流入血管流通。淋巴結被切除後,液體便累積在乳癌病人的上肢,造成局部腫脹,此即乳癌病人術後會發生的淋巴水腫。

H小姐術後便陸續出現左臂淋巴性水腫,非常不舒服。她照醫囑每日按摩患處、穿戴壓力手套仍沒有什麼改善。於是從107年6月起,每三周看一次復健科門診,其間間隔2~5日不等,到復健室接受分段式加壓循環復健治療。

 

癌症險有癌症門診醫療理賠

她投保的癌症險,提供「癌症門診醫療保險金」給付項目,每次門診1,500,保單約定「以治療癌症或因癌症引起之併發症為直接目的而在醫院接受門診治療者」。她因淋巴切除後引起的上肢淋巴水腫確屬因癌症引起的併發症,於是她向F保險公司申請門診保險金理賠。

初次檢附的診斷書,醫生僅載有門診掛號日期,後來再補附醫生註記的實際復健治療日期、病歷及復健紀錄。該公司審查後,認為只能理賠有門診掛號治療日的門診保險金,也就是說,健保讓病人方便的掛號一次、復健六次的醫療服務,保險公司只願賠一次,不願賠六次。

案經基金會駐站顧問詳加研究保險契約後,認為保險公司所持理由早經法院認證無理,評議中心更曾指摘保險公司「不當限縮承保範圍」。因此提供H小姐建議事項供其向F公司提起申訴。

 

應照實際治療次數賠,不賠無理

從107年6月到109年2月,到院實際接受復健治療的次數為113次,應給付保險金16.9萬元。F公司審酌後與H小姐協議,除延遲給付利息外,悉依實際治療次數以保險金額計算理賠金。

關於癌症險門診醫療保險金中的「門診」定義、理賠爭議癥結及相關訴訟、評議見解,可延伸閱讀 → 掛號一次,放射治療五次,癌症險賠一次還是五次?

癌症病友保單公益諮詢服務,係由財團法人台灣癌症基金會與「好險在這裡」共同合作,每周三、周五下午提供義務諮詢服務,幫助癌友在治療前先掌握保單給付範圍,有利與醫生討論醫療方案,或於治療期間發生保單理賠疑義時,可透過諮詢平台尋求協助。

 

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