癌末達2級失能卻只賠7級,這些理由助受益人逆轉要回理賠金

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material:Vecteezy、123RF

癌友保單諮詢問題

C先生的太太H女士,因晚期乳癌不治身故,身故前經醫師診斷失能,且經勞保審定第二級失能,但投保的兩家壽險公司,卻僅認定第七級失能理賠,幾經交涉態度都很強硬,於是來台灣癌症基金會癌友諮詢服務平台請求協助。

 

處理經過

H女士是在106年發現乳癌,當年11月因行乳癌切除手術,並持續接受化學藥物、放射性、荷爾蒙藥物等治療,長期下來身心機能損傷極大。手術一年後乳癌晚期轉移肺臟,醫院用更多種類化療藥物接續治療,到108年6月間已多發性骨轉移,包括頭骨、頸椎、胸椎、腰椎及雙側肱骨、股骨等,造成疼痛、不良於行、生活自理功能不佳狀態。7、8月間腦轉移,雙下肢肌肉無力,只能以輪椅扶助行動,大小便失禁。不幸到9月,肺臟功能急速衰竭住院治療,殆至9月底不治身故。

 

身故前已開勞保、失能險診斷書

H女士在身故前兩週,醫院同意家屬所請,出具勞工保險失能診斷書,載有「意識狀態:遲鈍;呼吸狀態:經常需借助氧氣器具輔助;行動能力:需他人操控輪椅代步;臥床狀態:臥床且無法自行翻身;工作能力:終身無工作能力;攝食狀態:暫時鼻胃管餵食;大小便:失禁;沐浴更衣:完全無法自理;經評估後:符合症狀固定,永久失能」,勞保局受理後審定為胸腹部臟器類第二級失能。勞保診斷同時,醫生並為其開立商業保險診斷書,認定其「需長期臥床終身無法工作」。

C先生提到,多年前他幫太太,分別向T、S兩家壽險公司投保殘廢照護險(已更名失能照護險),保額雖不多,但分別是失能扶助金保證給付120個月、180個月型態。在太太身故後,他所申請理賠金竟只被認定為胸腹部臟器類第七級,理由是從107年12月到108年6月的失能狀態,有經六個月治療,症狀算固定,可認為第七級,至於其後兩個月狀態急速惡化,雖勞保審定第二級,但惡化部分未經六個月治療,且通常屬於生命末期必經的嚴重失能狀態,無法採認。

 

勞保認定2級,失能險僅給7級

受益人與保險公司爭執的點,影響到失能保險金從第七級的40%保額到第二級90%保額的差額,以及應給付90%保額失能扶助金,120個月及180個月一次貼現的保險金。其間的關鍵,經本站與台灣癌症基金會合作癌友保單諮詢服務平台顧問檢視後,認為保險公司確實無理由。

原來,C先生要保的保單,契約內所用失能程度表,係104年8月3日前舊示範條款版本(簡稱舊表),其中註15:

機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

 

失能表舊、新表不同,保險公司用新表審定

事故發生後需經六個月治療,僅約定於「意外傷害」,沒有包括「疾病」。假使保險公司主張保單設計時有將疾病原因納入風險、費率計算,只因保單文字未注意修正。但是縱有失誤,仍不應由保戶承擔失誤的結果,理當由提供定型化契約的保險公司負責。縱使疾病原因也需經6個月治療,H女士從107年11月到隔年9月,則已超過6個月治療期間,可以9月時失能「的結果為基準判定」,且契約文字未提及需「症狀固定」。

由於舊表一直存在是否需「症狀固定」的疑義,因此,才會有104年8月4日起實施新版示範條款(簡稱新表),修正後的註15變成:

機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,並經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

 

最終協議理賠圓滿結案

而當時保險公司發現使用舊表商品有文字上錯誤疏漏,才於適用新表時,同時修正「意外傷害事故之日起」,為「保險事故之日起」。

顯然,這兩家公司不約而同以新表作為審定標準,把舊表所沒有的「疾病所致失能需經六個月治療」、「症狀固定再行治療仍不能期待治療效果」,用來審定H女士狀態,實有明顯錯誤。

經協助C先生申訴,兩家公司與C先生進行理賠協議。C先生本於息事寧人,不願再經評議或訴訟折磨,最後達成一致協議,金額相當接近他的請求範圍。

癌症病友保單公益諮詢服務,係由財團法人台灣癌症基金會與「好險在這裡」共同合作,每周三、周五下午提供義務諮詢服務,幫助癌友在治療前先掌握保單給付範圍,有利與醫生討論醫療方案,或於治療期間發生保單理賠疑義時,可透過諮詢平台尋求協助。

 

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