高血壓 ≠ 中風,保前疾病隱匿高血壓,保後中風失能照賠

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Photo:Freepik

「投保時已在疾病情況中者,保險公司不負保險責任」,是保險法第127條賦予保險公司對帶病投保的免責事由。而此「已在疾病」與保後發生疾病則需屬同一疾病,才是保險公司的免責範圍,例如保前有高血壓,保後中風,高血壓與中風不是同一疾病!

一名年近花甲的男性保戶,在106年9月間投保殘廢照護保險(已更名為失能照護保險),108年1月突發左腦出血型中風,遺有嚴重失能程度,申請保單理賠神經第2級失能,各項保險金達247萬餘元。保險公司調查後認為投保前已有高血壓病史,此高血壓是造成出血型中風的主因,拒不理賠。保戶則辯駁說,投保前從沒有因高血壓原因就醫,只是因腸胃不適、帶狀皰疹等問題,被醫生開過短期高血壓藥物。

 

保險法規定保前有病保後不賠

保險法第127條明文規定,「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責」。是指被保險人在簽訂健康保險契約時,已經有某特定疾病,縱使該保單不因此特定疾病而無效,但因為此特定疾病非新發生的疾病,依法即不得算是保險事故,保險受益人即也不得以此特定疾病,於保單生效後轉劇的事實,主張保險事故成立,並請求理賠。

通常,健康險關於「疾病」的約定為:

被保險人自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病(無等待期)。

被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日或自復效日起所發生之疾病(有等待期)。

 

疾病是指什麼?只需有因果關係?

至於「疾病」所指究竟為何?例如投保前已存在的疾病,跟保後發生的疾病之間,雖名稱不同,是否僅需具因果關係即可?

案情實際情況是,保戶在投保前半年、三個月曾被診斷出高血壓,門診量測血壓值曾有過高達180∕104mmHg。中風接受治療的醫院病歷顯示,病人有高血壓病史,沒有規律接受治療,中風出院診斷除了左腦出血外還包含了高血壓。

高血壓與出血型中風具有非常高度的相關,保險公司所詢醫師意見,認為具有「強烈因果關係」,評議中心受理此案諮詢的醫療顧問,亦指出「有絕對相關」!

 

高血壓與腦中風不同病,要賠!

然而,最終評議中心仍決定保戶可獲賠247萬餘元保險金。

此個案原本保險公司可以違反據實說明義務為由,依保險法第64條解除契約,只是依案情研判,應已逾契約訂立兩年的解約除斥期。而得以主張的保險法第127條,則因「疾病」的認定,結果出人意外。

評議中心認為,高血壓與腦中風「雖屬同一病程,惟非同一疾病」,「申請人系爭疾病(指腦中風),非投保前已發生之疾病」。白話是說,高血壓確實是造成出血性腦中風的原因,但高血壓和腦中風不是同樣的一種「疾病」。(案源:109評字第27號)

 

有時也會認定具因果關係就可

類似的評議決定個案,尚有保前有甲狀腺結節,保後發生甲狀腺癌,甲狀腺結節與甲狀線癌是不同疾病(107評字第1442號);保前有口腔白斑,保後發生口緣及口咽惡性腫瘤,兩者可以說是同類疾病,不是同一疾病(106年評字第981號);保前有精神官能性憂鬱症,保後發生重鬱症,目前精神醫學認為是兩種不同疾病(101評字第1623號)

只是也有過雖非同一疾病,但具因果關係,最後仍評定保戶請求無理的結果,例如保前出現口腔白斑,保後確診口腔癌,堪認口腔癌在投保前已存在(104評字第1931號)

因此,評議實務上相當倚賴醫療顧問意見,會因醫療顧問的相反見解,所做評議決定或有莫衷一是的情形發生。

 

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