失能出新表,新比舊好!

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Photo:Pixabay

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

自104年8月4日開始,人身意外傷害保險、旅遊平安險、團體傷害保險的失能認定,都是用新的失能表。近一兩年銷售很好的失能照護健康保險,由於採用意外傷害保險單示範條款的失能表,因此市售失能扶助險改用新表。

有些銷售人員主張舊表優於新表,曾有一小波金管會不樂見的停售搶購熱潮。實際上新表應該是較優於舊表。 殘廢新表

 

舊表失能9類、11等級、75項疾病傷害,新表維持失能9類、11等級,項目則增為79項。

殘廢新表

 

新表修正的目的是:失能認定更明確、減少理賠爭議,修正的依據來自勞保失能給付標準與實例、保險公司經常發生的理賠爭議。比如說主要臟器「大部分切除」明訂是指器官「切除二分之一以上」,對稱的器官像腎臟,「切除一側」就算。再如失明除萬國視力表檢查外,增加了必須做「測盲檢定」。從這點來看,適用新表的商品更適合購買,畢竟保戶希望理賠時即能依約獲得給付,不期待有爭執發生,甚至對簿公堂。

 

新表有些修正後比舊表的權益縮水。舊表「膀胱機能永久完全喪失」屬第3級,新表規定膀胱機能喪失後如裝置人工膀胱,不屬失能認定,必須是裝置導管實施體表導尿才算。

新表也有比現表增列四項失能保障,如胸腹部臟器類的第9級「主要臟器大部分切除」,原不含脾臟,增列了第11級專屬脾臟切除的項目。神經,增列第11級中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,但通常無礙勞動。軀幹,增列脊柱永久遺存運動障害者。上肢增列第11級一手拇指及食指以外之任何手指,共有二指以上缺失者。

殘廢新表

 

失能新表對神經失能有更明確的規範

保險公司向來對阿茲海默氏神經退化性疾病是否包含在失能扶助險的給付範圍,一直沒有明確答案,新表將神經失能原本「中樞神經系統遺存障害」和「中樞神經系統機能病變」兩型態,取消後者,統一使用「中樞神經系統遺存障害」。

神經失能的附註修正幅度頗大,比如「神經障害等級」審定時,明確規範須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料為依據。

由於明確納入MMSECDR兩種失智常用評估量表,因此舉凡神經障害造成失智,診斷後看神經障害或失智哪個失能程度高來決定等級,比如帕金森氏症、路易士體是神經退化性疾病,影響周邊神經如肢體、肌肉、平衡,也會併發失智。

 

給付標準更新,阿茲海默症不一定適用

勞保失能給付標準訂有「精神」類,因精神疾病失能,或因疾病、意外損及神經,併發精神疾病,前者以精神類直接診斷,後者以神經類診斷,同時做精神診斷,看是神經的失能程度高還是精神的失能程度高。

失能扶助險沒有精神類,因此單純精神疾病(如一般老人癡呆、老年性慢性精神病)不能適用。新表採用了勞保失能給付標準神經類併同精神類診斷的規範與診斷工具、審定原則。

整個來看,阿茲海默症畢竟不同於巴金森氏症有顯著的中樞神經、周邊神經障害,其認知功能、人格的精神障害比較明顯,是否一定適用,先參照富邦人壽總經理陳俊伴的談話為宜。

 

新表另值得一提的是神經類增加了爭議時專家介入的處理機制,也就是說保險公司得另行指定專科醫師會同認定,而非僅由保險公司審定。

總而言之,還沒投保的準保戶,可以放心規劃,不用擔心。

 

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