失能理賠:同樣神經痛,這兩種神經大不同!

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Photo:Freepik

車禍傷到頸椎、神經疼痛、手不好使,保戶以為已經達到失能險神經第七級失能,保險公司審查說不是,雙方經由評議裁判,認定沒有失能。這到底怎麼一回事呢?

一保戶在103年投保壽險附加殘扶險(現已更名為失能險),107年10月不小心發生車禍,造成頭部外傷,左手擦挫傷,右手會麻痛,背痛,頸椎有韌帶拉傷、退化性脊椎炎合併神經根病變、神經炎及神經痛等症狀,經治療後認為自己遺存神經障礙,檢具「因頸椎脊髓壓迫造成神經痛,勞動力較一般人低下」的診斷書,要求理賠神經第七級失能。按其投保保額,要理賠56萬元保險金。

 

頸神經根病變不被認為中樞神經

保險公司審查後認為不是中樞神經失能,並諮詢過專業醫生意見,得到的答案也說,從病歷資料看,沒有中樞神經損傷的客觀證據,而且神經根非屬中樞神經範圍。該公司為進一步釐清體況,請保戶提供核磁共振檢查報告,不過,保戶並沒有配合提供。

案經評議中心評議,該中心諮詢兩位專業醫師,看法一致。主要是認為保戶出車禍後,只在急診治療觀察一個小時就出院,病歷記載脖子痛,診斷為韌帶拉傷,頸椎X光片有骨刺,可判斷屬之前已有的一般頸椎退化,看不到有神經學上的障害,也沒有影像可證實中樞神經損傷,不符合任何失能等級。因此評定保戶主張無理由。(案源:109評字第809號)

 

神經分中樞與周邊,兩者不同

實際上,神經分成中樞神經和周邊神經,腦部和腰椎第一節以上的脊髓為中樞神經,其他要算周邊神經。若是周邊神經造成的障礙,要看障礙發生在哪部位,再適用合適的失能類別審定。有時候,中樞神經障礙、周邊神經障礙不能完全分清楚,可以藉由神經學檢查、影像報告來加以釐清。

失能險保單條款都列有失能表及註,其註1有約定:

於審定「神經障害等級」時,須……及相關檢驗報告…神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等資料為依據。

保戶有配合提供資料義務

其次,該保戶沒有提供保險公司核磁共振報告,醫院神經學檢查也無法證實中樞神經有損傷,所以結果對其不利。而他拒絕提供報告,也有違了保戶的協力義務,如果報告真對他有利,在沒有提供下,保險公司將會選擇不履行理賠義務。

 

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