失能理賠:手術後誤把醫囑注意事項當失能

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Photo:Freepik

一位輕熟女保戶因卵巢癌摘除骨盆腔大部分器官,醫師診斷書中要她不能提重物、不能從事劇烈運動,宜從事輕便工作,因而認定自己已經符合失能險胸腹部臟器第七級失能,理賠結果卻沒有如願,究竟她誤會了什麼呢?

該保戶是在107年8月投保失能險,108年2月發現罹患卵巢癌第三期,接受達文西手臂輔助切除全子宮、雙側輸卵管、卵巢、網膜、雙側骨盆腔淋巴,術後進行化學治療療程,9月檢附醫生出具的診斷書,醫囑宜門診追蹤治療,並且不能提重物,不能從事劇烈運動,宜從事輕便工作等,要求理賠胸腹臟器第七級失能。

 

醫囑宜從事輕便工作不算失能

保險公司審核後拒賠,理由是從歷次就醫診斷證明書及病歷相關資料,沒有顯示胸腹部臟器機能遺存顯著障害,或終身祇能從事輕便工作體況,而且沒有資料顯示因胸腹部臟器機能遺存障害,而有永久影響日常生活活動狀況,及需他人扶助的情形。

保戶申訴不成,繼而申請評議,結果仍然讓她大失所望。評議中心諮詢兩位專業醫師,一位說從保戶最近的病歷可見,正子掃描檢查發現腹腔疑似仍有癌細胞轉移,可能需要再次手術及後續治療,所以保戶的病情應尚未穩定,應待病情穩定後,再做失能程度判定。

 

拿掉子宮卵巢只喪失生育能力

另一位說,保戶術後腹部臟器只有生殖能力及卵巢功能喪失,無法生育及提早停經,其他肝腎功能不受影響,無法依胸腹部臟器第七級認定。(案源:109評字第1246號)

胸腹部臟器中屬於切除後障礙等級為第九級,但保障的器官不包括子宮、卵巢、輸卵管、網膜、骨盆腔淋巴結。而第七級失能是指:

胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。

當要診斷失能時,需達到「症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果」為基準判定。

 

若有漏尿等併發症就另當別論

通常腹部手術後,都要避免劇烈活動、提重物、騎腳踏車、久坐等,保戶可能認為醫生要她「不能提重物,不能從事劇烈運動,宜從事輕便工作」,以為已達失能程度。

子宮、卵巢等器官切除,不會直接影響工作能力,但可多注意自己身體是否有術後併發症,例如漏尿問題,會影響到勞動活動,可朝此方向治療、診斷,再向保險公司申請理賠。

 

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