失能理賠:阿茲海默症已中度,失能險不能賠的關鍵

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Photo:Freepik

保戶因早發性阿茲海默症病情急速退化發展,到107年醫師診斷認已達終身無工作能力,但維持生命必要之日常生活活動尚可自理程度,保單是在104年投保,但卻被拒絕失能理賠。

早發性阿茲海默症描是指發病年齡在65歲以下的失智症候群,腦功能退化比老年性阿茲海默症快許多,發病原因可能為頭部外傷、中樞神經感染、酒精使用過量引起腦病變、遺傳因素等等。

一南部保戶在104年12月投保殘扶險(現已更名為失能險),到107年初經成大醫院診斷,罹患早發性阿茲海默症,定期在神經科門診治療追蹤,到同年10月診斷已「中樞神經系統機能遺存顯著障礙,終身無工作能力,但維持生命必要之日常生活活動尚可自理」,若符合審定可達神經第三級失能,可請求失能保險金、失能生活扶助金逾120萬,及自診斷確定日起豁免保險費。

 

調查發現投保前已經有病症

但保險公司調閱病歷卻發現,投保前三個多月,開始因記憶力不佳在神經內科診所就診。又於投保前一個多月,在成大檢查出記憶障礙、早期阿茲海默症,認知功能障礙篩檢量表CASI 76分、簡易智能量表MMSE22/30分,並有安排腦部核磁共振檢查,醫師開立處方藥Aricept治療。投保前5日所做核磁共振檢查,顯示有輕微腦萎縮現象。

Aricept愛憶欣口服藥,適應症為阿茲海默症輕、中重度病人,要申請健保給付須符合診斷為「依NINDS-ADRDA或DSM或ICD標準診斷為阿茲海默症或巴金森症的失智症」。

 

醫生開出阿茲海默症專用藥

該保險公司於是從檢查報告、醫生用藥及診斷方向,主張在投保前就已經出現阿茲海默症臨床症狀,而且被保險人當時已知有臨床症狀並接受用藥治療,不能推說不知道。因此依保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任」,拒絕理賠。保戶於是申請評議機制處理爭端。

通常判斷是否為投保前已存在的疾病,可參考最高法院95年度台上字第359號民事判決意旨,指疾病已有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。因此,評議中心評議時,關鍵點就在:

1.是否為投保前疾病,2.是否已有外表可見徵像,被保險人不能諉為不知。

 

病歷顯示保戶自知有失智狀況

評議中心所諮詢專業醫師意見,均認為投保前成大所做診斷即已確立,保戶投保前在診所就醫病歷中,記載病人提及「成大智力測驗變低」,可見當時已有症狀,且保戶知道自己認知功能有缺損,無法諉為不知。因此評議決定此案尚難為有利申請人的認定。

健康保險不能回溯保障,只對投保生效起、經過等待期間後發生的保險事故提供保障,要是投保前已存在疾病,除了可能涉及告知不實、解除契約問題外,也存在保險公司主張不賠的問題,保戶宜多了解注意。

 

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