淋巴癌導致失能的理賠課題

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photo: Pixabay

保險公司說淋巴器官不屬於胸腹部臟器器官,所以淋巴癌不是失能險保障範圍。這個說法對嗎?


許多保戶投保了失能險,基本的想法就是為了生病受傷造成失能的保障需要,才會買保險。在歷來理賠失能的疾病原因中,以癌症為首,失能部位多為胸腹部臟器。但像淋巴癌,可能在全身淋巴系統發生,例如脾臟屬於淋巴系統次級器官,淋巴癌發生在脾臟,脾臟切除後不只器官缺損,還會遺留免疫系統功能損害,而脾臟就在胸腹部臟器內(參考閱讀→ 淋巴癌需切除脾臟等器官,失能扶助險竟是這樣賠)。


淋巴系統到處有,癌細胞趴趴走

此外,淋巴癌也容易擴散到不是淋巴系統的器官,如肺、腹膜腔、腸胃道、肝膽、骨髓、神經系統等,從失能險保障的器官功能分類看,分布在胸腹部臟器、中樞神經系統。所以,不能用淋巴器官不屬於胸腹部臟器器官這個角度來想失能險保不保障,而應該認識到,淋巴癌到處亂跑、作怪,會造成了什麼失能症狀來看待。

淋巴癌會引發全身性病變,可用簡單分類與可能的功能障礙症狀來理解:

【侵犯心肺時】

侵犯肺臟、肋膜、心包膜,造成咳嗽、呼吸困難、肋膜腔或心包膜腔的積水。

【侵犯腹膜腔時】

侵犯到腸胃道,或因腹膜腔後腫大,形成淋巴結壓迫腸胃道,可能造成腹脹、腹痛、胃腸潰瘍、穿孔、出血、吸收不良等症狀。

【侵犯肝膽時】

侵犯肝臟引發黃疸或腹腔內淋巴結腫大使膽汁阻塞。

【侵犯神經時】

因侵犯脊椎而壓迫到脊髓神經,或侵犯到腦內,造成神經功能障礙。

【其他】

其他還有腹腔淋巴結壓迫使尿管阻塞或阻塞性腎病,侵犯到甲狀腺形成腫大,以致呼吸困難


保戶治療半年,身故前最後一周惡化

所以,淋巴癌全身到處亂跑,造成生理機能障礙非常多樣。不過,並非有機能障礙就可以認定失能程度,得經治療半年,失能症狀固定,再行治療不能期待治療效果的結果為基準判定。

有位保戶因淋巴癌第四期,入院接受標靶、化學治療半年多後仍不治身故,受益家屬認為從入院治療之初已擴散,導致胸腹部臟器機能遺存極度障害,治療半年後胸腹部臟器機能無法復原,應已符合「胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者」的第一級失能。


保險公司認屬死亡前必經失能狀態

保險公司則認為開始治療前二個月病歷記載體能狀況:需耗體力工作受限,但可做較輕鬆工作(如簡單家事或辦公室…),到第五個月時自理生活功能評估ADL記載完全可自理,住院期間無併發症且經過治療後經主治醫師評估病情穩定下同意出院,可見被保險人此階段仍屬於治療期間,症狀尚未固定。治療半年後,從7月7日因淋巴癌、急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急診,轉加護病房治療,直到7月14日身故,屬於身故前短暫存續瀕臨死亡、彌留狀態,醫學上證據顯示短期進行至死亡之結果已屬不可避免,也不符合「經六個月治療後症狀固定」的失能給付要件。


治療後、症狀固定是理賠關鍵

案經評議中評議,同意保險公司主張。該中心評議決定認為,從病歷上可見治療過程時好時壞,斷斷續續入出院,真正出現第一級失能狀態的時點,是身故前一周入院,病況急速惡化,終因敗血性休克、黴菌感染,併發多器官(肺臟、腎臟)衰竭而往生。但並未達治療6個月後症狀固定,而是因為癌症導致病情持續惡化,最後死亡,死前雖有內臟機能損害,使生活無法自理、癱瘓、無法行動…等類似失能狀態,此應為死亡之必經過程(案源:109評字第1769號)

所以,淋巴癌確實會因多處轉移,造成生理機能障害,要認定失能,該失能狀態若經治療半年,症狀固定,對被保險人申請理賠就有利多了。


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