最後一次月經日落在投保日45天內不算已受孕嗎?

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Photo:Pixabay

保險投保時已在妊娠中不理賠。妊娠的時間點怎麼推算?

保險公司有以最後一次月經日距投保日30日為基準點。前人壽管理學會主委陳忠興則主張45日為基準點。來看看他的說明,以及相關機關的回覆如何。

主張最後月經日落在投保前45日內有效

陳忠興先生歷經保險公司理賠、調查、保全、法務等工作,擔任核保契約部門副總經理,曾任中華民國人壽保險管理學會核保理賠委員會主委。他在102年7月30日為文指出:

投保時已在妊娠中者,不在理賠範圍,但何時開始妊娠,又無一客觀的認定依據,所以在這個點上,保險公司與保戶一直發生爭議,各家公司在理賠實務上的認定標準也不一,有以最後月經日落於投保前30日之前即予主張妊娠中,有的則落在45日之前,始予主張妊娠中,惟目前業界已採統一的標準做法,並採最寬鬆的標準,即採被保險人最後月經日落於投保前45天以前者會主張投保時已在妊娠中者,最後月經日落在投保前45天內,即不再主張妊娠中投保。 (原文出處)

以投保前45日為基準點,是否已為業界普遍採行原則,本站曾向文章刊載機構詢問,該機構代作者回覆表示,陳忠興先生現任財團法人金融消費評議中心委員,不便針對個案發言。

 

中華民國壽險公會不便代為說明

本站於106年5月16日電子郵件詢問中華民國人壽保險商業同業公會關於妊娠時點認定問題,並希望確認陳忠興先生文章所指「目前業界已採統一的標準做法」的依據出處。壽險公會於6月13日電子郵件回覆如下:

有關所詢陳忠興先生文章提及關於「被保險人投保時是否已在妊娠中」認定原則乙案,考量該文應係作者對該議題之見解或看法,且前開問題事涉醫學專業及理賠實務作業,本會未便代為說明,尚祈 諒查。

 

金融消費評議中心認為實務上應依個案判斷

106年5月16日另向財團法人金融消費評議中心電子郵件詢問上情,5月24日即獲評議中心電子公文回覆,答覆如下:

文內所指「業界已採統一的做法….」,經查目前尚無相關之法令及規範,而有關投保時是否已在妊娠中之認定,實務上仍應依個案判斷。

 

本站建議事項

妊娠時點認定發生爭議後,影響到當次妊娠的孕期特定疾病、流產、非自願性且必要之剖腹生產等住院醫療保障權益,但不影響當次妊娠後之保險權益。

因此,投保時對於要保書詢問事項「是否已確知懷孕?如是,已經幾週?」知之為知之,不知為不知,據實詳答。

投保後不久始知受孕,且在孕期發生特定疾病、流產、乃至生產需要剖腹產、生產時特定狀態符合住院醫療保險「非除外」保障範圍等等,申請理賠時,保險公司將調查產檢、就診病歷資料等以確定妊娠時間點。

保戶對於保險公司認定之時點與方法不同意,可向保險公司申訴。對於申訴的結果不接受,或過了30天沒有獲得適當處理,依金融消費者保護法第13條,保戶在收到申訴處理結果,或過了30天沒有適當處理,在60日內向財團法人金融消費評議中心申請評議。

 

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