心導管手術理賠疑義多,保單規劃三點保權益

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Photo:Flickr

心導管手術治療心臟血管疾病已成主流,但保單理賠手術認定疑義仍時有所聞,保戶該如何維護自己權益?保單規劃時需不需要有手術給付?該怎麼選擇才好?

支架置放可算是冠狀動脈繞道的替代手術

張三(化名)到醫院做冠狀動脈心導管支架置放手術,出院後申請理賠,保險公司說他做的手術雖不在特定手術項目,可以融通以「特定手術/冠狀動脈繞道手術」的倍數50%理賠,但張三認為應該是全額理賠。

保險公司說,「冠狀動脈繞道手術」是外科醫師經由正中胸骨切開,可看見整個心臟,然後將心臟連接到人工心肺機,藉由人工心肺機及心肌麻痺液讓心臟停止跳動後,再進行血管繞道手術外,張三做的手術,只是心臟血管造影及冠狀動脈支架置放,與冠狀動脈繞道手術完全不同。後來評議中心則評定保險公司處置還算可以。

李四(化名)突發急性心肌梗塞,先接受「心導管手術」,後再接受「心導管暨冠狀動脈支架放置手術」,他的保單有特定手術保險金,只有「冠狀動脈繞道手術」較類似,保險公司認為李四接受的第一次手術屬於健保醫療服務給付項目及支付標準「檢查節」內的心導管檢查,第二次做的手術是「放射線診療節」裡的腸骨動脈血管支架置放術,都不在「手術節」,與「冠狀動脈繞道手術」完全不同,歉難理賠。

評議中心卻打臉保險公司,認為心導管手術目的與冠狀動脈繞道手術ㄧ樣,前者風險較小,可算是後者的替代術式,評定保險公司要酌定金額理賠。

部分保險公司理賠實務,及按照近年評議見解,冠狀動脈血管擴張併支架置放手術,已可算是傳統冠狀動脈繞道手術的替代術式。那如果一次植入一支以上支架,或在不同位置血管植入支架,倍數可以增加嗎?

 

置放支架位置與數量,被歸入同一手術

王五(化名)因不穩定狹心症,接受「心導管檢查併支架置放手術」,一次置入三支血管支架,住院醫療保險「外科手術表」無此手術項目,按照約定需由保戶及保險公司,協議比照「表內程度相當的手術項目給付比率」理賠,保險公司比照「冠狀動脈繞道手術」給付30倍,王五不接受,認為他一次手術三支支架,應賠給他70倍。

陳六(化名)同時左前降枝及右冠狀動脈兩條心臟血管阻塞,做心導管檢查及冠狀動脈氣球擴張,併各植入一支血管塗藥支架,保險公司根據住院醫療險住院/門診手術項目,給付10倍保額的保險金,陳六主張他是「同一住院期間接受兩項以上手術」,應該賠他兩項手術。

保險公司說保單設計時,冠狀動脈繞道手術無論繞接一條還是三條,都是同一倍數設計,王五置放血管支架一支或三支,比照冠狀動脈繞道手術,賠法也相同。而陳六在同一個心臟做兩個位置血管手術,一般醫療常規,屬一項手術,係一次手術完成,自應以一次計算保險金。評議中心則同意保險公司的處理方式。

倒是,約定過於簡陋的保單,仍讓保戶申請理賠碰了一鼻子灰。

 

其他心臟手術因性質不同難比照理賠

例如因冠狀動脈粥樣硬化引起缺血性心臟病的孫七(化名),由心臟血管內科醫師,用心導管手術法,實施氣球擴張術置放塗藥血管支架。孫七的住院醫療險手術給付,沒有心導管手術項目,他認為應與「特定手術項目表」中的「主動脈狹窄之修補」相當,保險公司要按照這個相目及倍數理賠。

趙八(化名)因爲心肌梗塞,做了「冠狀動脈氣球擴張術併支架置放手術」治療,保險公司按「普通手術」10倍理賠。趙八認為他的手術理應按照「特定手術」項目裡的「動脈間補助脈造成手術」30倍理賠。

「主動脈狹窄修補」屬於嚴重的主動脈狹窄,是由心臟血管外科施行開胸手術,孫七的血管狹窄處在冠狀動脈,與主動脈不同,非相同或類似的手術。「動脈間補助脈造成術」是在動脈間搭橋,讓兩條動脈間血流輸送,趙八做的心導管手術,是把狹窄血管灌通,不是兩條動脈接在一起,手術不同。保險公司未照保戶主張理賠,評議中心也沒有做有利保戶的評議決定。

 

不是所有心導管手術都屬治療性術式

金九(化名)有心臟病,到醫院做心導管手術,他的住院醫療險有手術保險金,保險公司認為金九僅做心導管檢查,手術表未列有心導管檢查,依約定由保險公司比照表內程度相當的手術項目理賠,於是比照了闌尾切除術理賠10倍。

金九認為心導管手術應該比照手術表上「冠狀動脈手術」理賠40倍,兩邊僵持不下,案經評議中心評議,醫療顧問檢視金九病歷相關資料,釐清金九只做心導管檢查,未做氣球擴張或支架置入等治療,保險公司以10倍倍數理賠,已屬相當寬鬆的認定。

新式手術險跟上手術醫療變革

發生理賠疑義往往發生在較早期規劃的保單,手術給付項目與現在術式不同。近年手術險已更新至貼近健保給付付項目和醫療實務,廣泛納入屬於健保「治療處置」、「放射線診療」。以冠狀動脈心臟疾病手術來說,冠狀動脈繞道手術已區分繞道一條、二條、三條血管,理賠倍數不同;經皮冠狀動脈擴張術也區分依一條、二條、三條血管,理賠倍數不同,甚至也有保單將檢查為目的的「心導管檢查併冠狀動脈攝影」術式列入理賠。

手術險規劃注重這三點

手術給付在實支實付險中按實際支出手術費用理賠,在定額給付中以手術名稱對應手術表項目及倍數計算,其保險功能在填補術後調養、復原及補償身心所需的費用,與實支實付互補。手術給付項目有的設計於日額型住院保險,有的專以手術險名之,為因應醫療科技進展快速,手術給付保障可注意以下三點:

  1. 手術表分類及項目列表,越多越好。
  2. 注意約定不在手術表時的處理方式。如雙方協議比照表內程度相當的手術項目(不要選擇僅由保險公司比照的條款),或按照健保手術節支付點數換算倍數。後者可能因部分術式不在健保手術節,而有換算點數上的困難。
  3. 注重招攬人員協助與保險公司理賠溝通的專業能力。

【案源:102年評字第000966號、104年評字第000145號、104年評字第000692號、105年評字第001650號、106年評字第001050號、106年評字第001680號、106年評字第001734號】

 

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首圖來源連結:Penn State

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