癌症看中醫門診,癌症險賠不賠?

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Photo:photoAC

有不少住院型癌症險,設計了「門診治療保險金」這個項目,因為癌症治療需要,看西醫門診可賠,看中醫卻不一定賠。不滿被拒賠的保戶找上評議中心,有時判要賠,有時則判不用賠,怎麼回事?本文整理近五年10件評議案例,分析其中道理。

市售住院型癌症險,分有提供和沒有提供「癌症門診醫療保險金」給付項目兩種,沒提供的常以「放射線治療保險金」、「化學治療保險金」替代。有提供的保單,對於癌症門診治療的定義,常見三種型態,各有差異:

  1. 限定以癌症為直接原因之治療/癌症為直接原因或癌症引發的併發症之治療
  2. 必須為必要性的門診治療/限接受注射性化學治療、放射線治療及其他必要的癌症門診治療/限接受化學治療、放射線治療
  3. 每次癌症住院醫療出院後,醫師囑咐以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者

 

判不賠中醫門診保險金原因分析

甲狀腺癌轉移後三年做512次中醫等門診
腎臟癌手術三年後赴中醫門診調養
乳癌術後未做化放療,中醫門診活血去瘀
淋巴癌化療同時做中醫門診預防復發
卵巢癌預後多年中醫門診開始拒賠
乳癌術後因失眠等原因看17次中醫門診

 

判要賠中醫門診原因分析

骨髓瘤神經病變後神經麻木,中醫針灸助恢復
子宮頸癌術後中西醫門診互補治療
轉移肺癌要化療,中醫門診服用具抗癌中藥
肺癌化療輔以中醫門診減輕副作用

案源:106年評字第1589號、104年評字第1629號、103年評字第587號、103年評字第1782號、102年評字第156號、102年評字第1374號、102年評字第1454號、101年評字第681號、101年評字第1322號、101年評字第2178號

 

賠與不賠,評議中心沒有一致見解

像「癌症引發的併發症」,要解釋為「僅癌症本身引起的併發症」,還是包含「因癌症治療引起的併發症」,法院判決認定各有不同,評議中心對先後類似個案,見解似也不同。此外,中醫治療到底有無治療功效,評議中心倚賴的醫療諮詢顧問,醫學看法也有岐異。

那該如何看待「癌症門診醫療保險金」理賠中醫門診治療呢?可參考下一篇「癌症險要賠三理由

 

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