常穿高跟鞋拇趾外翻要手術,要注意保單理賠要訣

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Photo:Freepik

腳趾變形,常見的原因來自長期腳蹬高跟鞋,女性最多,當需要手術治療矯正,醫療險可能賠,可能不賠。是因為屬於外科整形手術才不賠嗎?實際上並非全然如此,怎麼說呢?

影星楊紫瓊因愛穿高跟鞋,一對腳大腳址明顯外翻;另一影星徐若萱則因腳拇趾外翻,飽受長期疼痛,甚至到後來無法站立,因而接受手術矯正。拇趾外翻是指腳拇趾頭向內側第二腳趾擠壓、交疊,拇趾蹠骨向外翻,結果腳趾互相摩擦,外翻蹠骨與鞋子摩擦,輕則疼痛,嚴重的話就寸步難行、難以久站。

 

需手術治療的醫材自費3~6萬

骨科將外翻程度分成四等級,0~20度還算正常,20~30度為輕度,可靠物理治療改善;30~40度為中度,靠矯正器、特殊鞋、手術治療;40度以上已是重度,靠手術。手術方式非常多種,例如將外翻側韌帶放鬆,另一側拉緊,把外翻角度拉回來,或是切短被拉長的蹠骨,再接回原來位置加以骨釘或其他醫材固定,術後打上石膏,或穿特殊護具(石膏鞋之類)保護一段時日。健保有給付必須手術治療的手術費,但使用到硬脊膜麻醉、不用取出的鈦合金鋼釘等,需要自費3~6萬不等,護具另自購。

造成拇趾外翻原因,包括天生遺傳,扁平足,長期姿勢不對,鞋子不合,而疾病像自體免疫疾病如類風濕性關節炎也會。最常見原因就是穿高跟鞋,且經常性走動或久站,全身重量將腳趾往腳尖處擠壓,因而變形。

Photo:Wikimedia Commons

 

理賠時會看病歷和投保時間

從保險理賠部門審查角度來看,對拇趾外翻手術理賠件,會了解是疾病還是純粹外觀改善,因為疼痛,到不良於行,會先有一段求診過程,直到非手術不可。純粹外觀改善,求診歷史和次數幾乎短暫,甚至沒有,此時易被認定為美容目的,「美容手術、外科整形」屬於保單除外不賠範圍。

然後,最重要的是,保單何時生效。因為拇趾外翻是長時間造成,以徐若瑄為例,她自承遺傳自媽媽,小時候就發現拇趾外翻特徵,後來愛穿高跟鞋,外翻越來越嚴重。

 

保後不久手術被打回票

最近金融消費評議中心就受理二件評議案,保戶評議失敗。

保戶阿美(代稱)買了保單七個月後,受不了疼痛,到醫院接受手術,要求理賠六萬多元,保險公司卻不買單。阿美說,年輕時就穿高跟鞋,一穿三十多年,醫生提到拇趾外翻形成病灶,病人忍受不到三個月就會尋求治療,所以她是因為變成疾病以後才治療,距投保已超過七個月。如果說她是小時候就有,豈可能幾十年都沒治療?

另位保戶阿麗(代稱)投保兩個多月後,住院6日接受「右腳大拇趾外翻矯正手術」,花了5萬多元。阿麗主張自己投保前沒有就醫紀錄,從來不知自己有拇趾外翻問題。

保險公司就是主張拇趾外翻是長期造成,不可能在七個月內就形成,投保前就已經有。阿麗的保險公司更引醫療文獻說,照病程的演進,拇趾外翻達到須住院治療程度,大概需要3到5年時間以上,可見拇趾外翻並非短短三個月可形成。

依據保險法第127條「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任」,保單並有約定「疾病」是指被保險人「自本契約生效日(或復效日)起所發生之疾病」。評議中心持相同見解,決定保險公司不必賠。(案源:107 評字第1265號、108評字第 1212 號)

 

想順利理賠注意兩重點

因此,想要得到保險合理賠償,要注意兩大重點:

1.保險要早點保,保險期間要夠長,以免被認定為保前就有拇趾外翻。
2.要有治療的必要條件,單純改善外觀,不在保障範圍。

除此之外,韌帶調整手術和微創手術採門診進行,傳統切骨手術住院進行,如果保單限定住院才賠,沒有保障門診手術或融通門診手術,那麼即使符合上面兩重點,也不會獲賠。

 

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