投保時因病史除外不保心臟瓣膜,十年後因這個理由取消批註

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Photo:Freepik

買保險時因為過往疾病史,被保險公司加以有條件方式批註承保,日後疾病痊可,是否能要求取消批註呢?

答案是肯定的,但要理解,並懂得如何要求,權益才能獲得真正保障。

 

善意說出不在告知義務的瓣膜毛病

一名保戶阿美(代稱),早在97年11月投保壽險,附加癌症險與住院醫療險。由於阿美在92年7月曾因一時不適到醫院看病,醫生使用超音波檢查後診斷有「二尖瓣膜脫垂」,後來沒有繼續追蹤診療。她當時覺得買保險應該據實告知,於是在要保書詢問事項中回答了不在告知義務內的二尖瓣脫垂症狀。保險公司經過三個月核保,提出批註包括加費50%,以及免除保險公司對阿美「心臟瓣膜疾病、瓣膜置換術及其相關併發症所致保險事故之責」。阿美選擇同意了。

投保五年後,103年改換另家醫院檢查,當時有「二尖瓣脫垂併輕微、二尖瓣逆流、輕微肺動脈瓣逆流及三尖瓣逆流」。在契約成立滿十周年之際,再次安排心電圖及心臟超音波檢查,顯示只有輕度二尖瓣狹窄,輕度三尖瓣瓣膜逆流,醫院認為都是很輕微的狀況,因此開具「無二尖瓣膜脫垂病症且心臟超音波檢查正常」的診斷書。

 

保後十年檢查二尖瓣毛病已正常

她檢附病歷、診斷書向保險公司申請取消批註,但只得到取消加費的結果,除外批註不動如山。保險公司告訴阿美, 不好意思,本公司的核保規則規定,要提供最近連續五年,每年一次的心臟超音波檢查報告,評估觀察五年皆正常,才可以取消除外。

對阿美來說最不能接受的是,早知道就不要告知二尖瓣檢查問題,早知道取消批註這麼刁難,就不跟這家公司投保。

阿美申訴不成後轉而申請評議。評議決定書,呼應了阿美內心的不滿。

 

保險公司拒取消除外,沒理由沒誠意

評議中心諮詢兩位專科醫師,得到一致的醫學見解,認為輕微二尖瓣膜脫垂常發生於體重過輕,肌肉量不足的人,可藉由調整飲食及運動等方式調養,是可以逆轉為健康狀態,而阿美檢查結果已沒有二尖瓣脫垂, 只有輕度三尖瓣回流,如果左心室輸出分率正常,也沒有其他心臟異常,按一般核保實務,各險種都是標準體承保。

評議決定書中還指正該保險公司兩點不當之處:

  1. 阿美現在體況為標準體,為了一個不在告知範圍內的門診紀錄,在阿美恢復健康後仍要求其接受批註除外的條件,並不合理。
  2. 保險公司雖稱依其核保規則,阿美須提供最近連續五年每年一次心臟超音波檢查報告,但卻無法提供相關佐證資料,來證明這種要求的必要性。(案源:108評字第683號)

 

投保時投保後要懂得維護自己權益

從此案例,有兩點特別值得保戶注意:

  1. 投保時據實說明義務,以書面詢問事項為限。要保書有問什麼、應答什麼就對了。
  2. 批註承保條件,在投保時可先問明日後申請取消批註的方式。遇有不合理結果,可以據理力爭。

 

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