日間留院 = 住院?住院醫療理賠必知!

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Photo:123RF

日間留院是專為精神疾病治療復健用的制度,103年5月前投保生效的醫療險,沒有明文排除日間留院時,到底該賠或不該賠呢?


日間留院治療是國內外精神醫療的特別設計,針對需要長期治療的精神病患,提供日間在院,夜晚回家的治療模式,一來可減省費用,一天僅約6小時左右的治療時數,健保給付對照全日住院約五分之一費用。二來讓病人回歸家庭及社區,避免與社會和現實脫節。病人需辦理入院手續、天天打卡或簽到。

 

103年5月前保單沒排除日間留院

民國103年5月起,實支實付與日額型住院醫療險示範條款修正上路,從那時候起,保險公司所銷售住院醫療險,都已經明文排除「日間留院」、「日間住院」。(延伸閱讀→ 買住院醫療保險怎樣才算「住院」?)

但在此之前,絕大多數有效保單,對於「住院」沒有明文排除「日間留院」、「日間住院」。所衍生的理賠上爭議,各保險公司處理原則不盡相同,金融消費評議、司法訴訟結果則是幾家歡樂幾家愁。

本文以最近司法訴訟為案例,整理法院判斷理由。

 

重鬱症日間留院204天被拒賠

一保戶從民國95年起陸續向保險公司投保住院醫療險,其中一家P公司承保住院日額合計7,200元,加上保單提供按住院日數計算的出院療養金,以及投保其他家保險公司可領金額,住院30日內,每日共可領9,950元。

他因「重度憂鬱症」,於101年曾日間留院39日,P保險公司給予理賠。惟從同年10月起到隔年7月,每周5日接受日間留院治療,共204天,保險金額159萬,P公司拒絕理賠,理由是日間留院不是保單約定的「住院」。保戶為此告上法院,第一審敗訴,上訴高等法院勝訴,P公司上訴最高法院敗訴,應賠保戶159萬、加計延遲給付利息定讞。

P公司主張,保單所謂「住院」係指入住病房使用病床的病人為限,保戶日間到醫院復健,晚上返家,並非以診療、休養而居住於醫院,所以日間留院並非住院。

 

高等法院判保戶獲賠159萬加利息

高院裁判保戶勝訴的理由,主要為:

本契約所稱「住院」係指經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者,故若符合上開定義,即得認其有住院之事實。此約定既未設有以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜或以醫院為生活起居之場所為要件,且遍查系爭保險契約其他條款,亦未排除「日間住院」或「 日間留院」,則被上訴人辯稱:住院以「全日住院」 為限,上訴人僅短暫停留於醫院而未過夜,不符合住院之定義云云,顯係附加契約所無之限制,而與契約文義不符,並非可採。

綜上說明,系爭保險契約所指住院,亦包含日間住院在內。又所謂日間住院與日間留院,用語雖異,意義並無不同。

上訴人雖未在醫院過夜,但仍有安排床位 。

又系爭保險契約有關保險金之給付均以日為單位,並無按在院時數比例計算之約定。

(高院103年保險上字第16號民事判決)

 

最高法院裁定日間留院算住院受注目

P 公司上訴至最高法院被駁回,裁定指出:

系爭保險契約所指之「住院」,包含「日間留院」,不論被上訴人有無病房或病床,上訴人均應給付每日病房費用保險金。(最高法院104年台上字第2242號民事裁定)

最高法院的裁定意旨,後來被下級法院廣為援引,受到很大注目。

近年,部分保險公司轉而爭執「住院必要性」問題。

 

保險公司轉爭執住院必要性及合理天數

例如,保戶因憂鬱症在醫院日間病房日間留院治療7個多月,住院日額保險金共51萬。

保險公司主張:

「日間病房非屬住院,自始不在系爭保險契約承保範圍,縱認日間病房屬住院(假設語氣,非表自認),惟依申請人之護理紀錄所載,申請人日間留院期間可規律準時到院、外觀合宜整潔、可自我照顧、情緒行為可自控、可遵守病室規定與參與活動,亦會主動協助病友及幫忙病房事務,可配合治療活動及服藥等,未有其他急性、明顯惡化之表徵, 應可採門診或定期服用藥物方式控制,並無以日間留院方式治療之必要性」。

僅同意部分日間留院日數為住院日數合理期間的理賠。(評議中心106年評字第462號)

另如,保戶因重度憂鬱症赴醫院日間病房日間留院治療6個多月,保險金額近39萬。

保險公司主張:

申請人在系爭日間留院治療期間主要接受藥物治療、環境治療、康復治療以及支持和行為心理治療,未見有嚴重型憂鬱症之症狀,亦未見有其他急性表徵、明顯惡化等情形,顯見申請人之病況堪稱穩定,應可採門診或定期服用藥物方式控制,無持續日間留院照護之必要性。

評議決定採保險公司主張。(評議中心108評字第1459號)

 

日間留院可行,住院必要性被檢視

法界見解,多可接受日間留院、日間住院為103年5月前保單所約定的「住院」。只是可等同住院,不一定等同只要日間留院都可主張理賠,日間留院的治療合理性日數,也會是爭執焦點。持有此類保單,要是因精神疾病需要日間留院治療,宜留意保險公司「住院必要性」的主張。

 

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