
健康險承保因為健康因素必須入住醫院治療、長期照顧,或者是失能時生活扶助的金錢給付,計算風險時特別著重被保險人投保前的健康情形,投保時有詳盡告知的義務。
如果是未告知,會有什麼問題嗎?
一、告知的義務人是要保人、被保險人
要保人是訂立契約的人,保險法第64條第1項即規範:
「要保人對於(保險公司)之書面詢問,應據實說明」
而且要保書許多詢問事項與被保險人健康有關,要/被保險人對於要保書「聲明事項」一起授權和同意,要被保險人並需要親自填寫,在要保書上簽名。
如果有詢問被保險人事項未告知,要保人不能以不知情來對抗保險公司。
二、告知事項以書面詢問範圍為限
保險法第64條針對告知事項範圍以保險公司提供的書面詢問為限,中華民國壽險公會住院醫療費用保險單示範條款也有同樣規定。
書面詢問並不限於要保書,包括各類型的健康告知問卷(通常於告知疾病史時保險公司視其核保政策要求補充告知用),體檢時醫師根據保險公司提供的表單詢問事項等等。
三、書面詢問分三大類
四、告知範圍的原則
投保時最近二個月內有「接受醫師治療、診療或用藥」,過去五年內「有住院治療七天以上」的事實,務必告知。
限期時間內列舉式的疾病,屬於告知範圍,沒有列舉的,則不在告知範圍,沒有違反告知義務。
關於限期內列舉疾病,還有分「有列舉疾病並接受醫師治療、診療或用藥」,以及只要是列舉的疾病(不論是否接受醫師治療、診療或用藥),都要告知。
要保書通常欄位上分為被保險人基本資料詢問、告知事項詢問、聲明事項。最重要的部分屬於「告知事項」欄位內的詢問內容。
五、違反告知義務後可能結果
保險契約雖然是定型化契約,但書面詢問事項是基於誠信原則下進行,一般而言保險公司接受告知事項不加以懷疑,可是當保險公司事後發現要/被保人有隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少(保險公司)對於危險的估計者,(保險公司)得解除契約。
六、違反或不違反告知義務的保前疾病賠嗎?
保險公司可能基於某些保前疾病較無影響風險計算的問題而不解約,或是保險公司過了「得解約期」(保險公司知情後一個月內未解除或契約訂立過了兩年),後來才發現的保前疾病,雖然是要被保人違反告知義務,但不會造成契約被解除。
或者是沒有違反書面詢問事項的告知義務,但保前疾病確實存在,保險公司該賠嗎?
住院醫療保險對「疾病」的定義是「自契約生效日起所發生之疾病」,對於生效前已發生的疾病自然不在保障範圍。但如果疾病本身隱而不發,外觀上無法察覺,被保險人無從知悉,實務上保險公司要主張保前疾病不賠,在金融消費評議機構、法院的評議或審理中,常常被打回票。
至於重大疾病險、長期照顧保險、失能扶助險違反或不違反告知義務的保前疾病問題,得另根據保單條款內容及商品特性而定。
弄懂規範才能落實保障自身權益
買保險就是買一份契約,老祖宗說「謹慎不蝕本」,弄懂最重要的告知規範,既能落實保障目的,又能維護權益。
一、詳細回想限期時間內的就醫紀錄,詳細檢視每一個列舉式疾病。
二、不確定就醫紀錄的時間點,或對告知事項所列疾病名稱跟自己的認知有異時,暫緩簽約,詢問好醫院、醫師再處理。
三、對於你認為應該告知的事項,招攬人員引導你不告知,暫緩簽約,多方請教後知所輕重再處理。
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保險小秘書