比標靶更昂貴，必知抗癌免疫藥物費用與保險

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已96歲的美國前總統吉米卡特2015年8月因晚期皮膚癌轉移腦部，醫生評估生命已近末期，但4個月後公開現身，說明在接受一種新穎療法後，身體已經痊癒，並在2017年健康地出席新總統川普就職典禮。卡特使用的是免疫治療藥物吉舒達，加上其他六種已經台灣核准上市，治療詳情如何？真的如傳聞中昂貴得要命嗎？

免疫療法有什麼神奇作用？

跟牛痘疫苗、B肝疫苗啟動免疫系統功能的原理很像，即是讓免疫細胞能辨識癌細胞，進而將它殲滅。免疫療法有很多種類型，有將病人自體抽出的T細胞，自然殺手細胞，培養更多細胞數量後打回身體，與癌細胞作戰，或是將T細胞經基因工程改造，更能精準找到癌細胞。

由於癌細胞擅於易容、偽裝，騙過免疫細胞，因此能轉移，另起爐灶，近年藥廠找到破解的方法，將藥物打進身體，喚醒免疫系統追殺癌細胞，屬於免疫藥物治療類型。這些運用免疫系統對抗腫瘤的成果，因此被科學雜誌Science認定為人類最具突破性的醫療發展，美日兩位找到秘方的免疫學家 James P. Allison、Tasuku Honjo因此獲頒2018年諾貝爾醫學獎。

人體免疫細胞正常狀態下會消滅病毒、細菌和癌細胞，它會經過一道類似衛兵的檢查哨，免疫細胞不會對檢查過關的細胞動手，癌細胞看透這個漏洞，假裝成正常細胞，而通過檢查哨。免疫藥物就是將這個檢查哨給關掉，免疫細胞不再受騙，再次啟動追殺癌細胞。

七種新藥登場救援免疫殺癌

衛福部近年已核准七種免疫藥物抗癌，包括益伏YERVOY®、吉舒達KEYTRUDA®和保疾伏OPDIVO®，百利妥BLINCYTO®、癌自禦TECENTRIQ®、抑癌寧IMFINZI®、百穩益BAVENCIO®，已許可用在晚期黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌、頭頸部鱗狀細胞癌、何杰金氏淋巴瘤、泌尿道上皮癌(膀胱癌、腎盂癌、輸尿管癌及尿道癌)、胃癌、肝癌、急性淋巴性白血病、罕見的默克細胞癌的治療上，被許多沒有適合藥物、治療無效的癌症病人視為救星。

在對抗癌症時，手術、放療、化療各有其功能，化療中的化學藥物療效有極限，標靶藥物有抗藥性問題，第一線用到第三線，最終也可能失效。如能啟動免疫系統，是不是最後防線？會不會是癌症病人最後的希望？

其中五種免疫藥物專門用在晚期、已用過該用的治療藥物都失敗，有特定腫瘤標記的病人，有一定的成效。國內推廣免疫藥物治療的醫院，也積極宣傳治療效果顯著的案例。但它實在昂貴，目前健保部分給付。

以國內醫院較常引進的吉舒達、保疾伏為例，前者每三周注射一次，後者每二周注射一次，劑量根據體重計算，注射次數可能三個月為期，需要下可能要一年，由醫生臨床判斷，或是出現病情惡化才停止，每個月藥價在20到30萬之間。換算三個月要60到90萬，一年高達240到360萬。剛上市的癌自禦，每三周注射一次，每次14萬到18萬不等(不同醫院售價不同)，定期注射到治癒或惡化、無法接受的毒性為止，估計一年也要238到306萬。

而其採到院門診輸注，最長時間不過90分鐘，商業保險中，實支實付住院醫療保險無法提供理賠，住院型癌症保險中的門診化學治療保險金，對比每次注射至少14萬起跳的費用，實在杯水車薪。

健保限定給付8癌，病人搶藥動作要快

百利妥是一種具有標靶+免疫治療功能的新穎藥物，可以瞄準癌細胞，更能增強免疫系統辨識癌細胞，健保自2018年9月起，急性淋巴性白血病化療無效，或復發二次以上，準備進行造血幹細胞移植的病人，經過事前審核，可以給付最多兩次療程。百利妥的健保支付價每瓶近6.2萬，成人一天打一次，一個周期連打28天，要用掉22瓶，將近140萬，四個周期將近550萬，無健保支付下病人自費，超高昂藥價會讓人崩潰。

而最早上市的益伏，適合治療晚期黑色素瘤、第一線藥物治療無效的病人，12周打完4次，需自費85萬。

健保署從108年4月起開放黑色素瘤、非小細胞肺癌、典型何杰金氏淋巴癌、泌尿道上皮癌、頭頸部鱗狀細胞癌、晚期腎癌、晚期肝癌、轉移性胃癌，經過事前審核許可，由臨床醫生診斷後共三種免疫藥可給付：吉舒達®、保疾伏®、癌自禦®。

但健保給付方式相當罕見的「嚴」和「少」：

【嚴在哪？】
病人需身體良好、心肺肝腎功能達標，先做過基因檢測確定癌細胞的基因表現量足夠。

【少在哪？】
1. 只能選用一種免疫藥，不能換來換去。
2. 不能和標靶藥合併使用(有些免疫藥物要與標靶藥癌思停併用治肺癌，想用此種療法就得不到給付)
3. 治療無效後，想回來再用標靶藥，不再給付標靶藥。
4. 許可12周用藥，無效不能再用；病情穩定下來，再給4周；有療效，續給12周；總療程限52周內。有些藥要持續兩年，等於第二年起，還是要自己來。

健保署自己也說，大概八百名晚期癌友有機會受惠，所以病人動作要快，別搶輸人。

20年前看標靶，未來寄望免疫藥

20年前標靶藥物剛問世，快速改變癌症治療方法，各種新藥如雨後春筍產出，目前全球免疫藥物獲准上市雖屈指可數，但已有百種以上免疫新藥進行臨床試驗中，免疫藥物可能繼標靶藥物後成為新一代的主流治療藥物，但對病人來說，也將是更沉重的金錢負擔。

規劃保險轉嫁經濟負擔，應該看清楚現在治療主流與未來醫療走向，兼顧得宜，一起妥善規劃。

益伏：皮膚癌

吉舒達：皮膚癌、肺癌、淋巴癌、頭頸部癌、泌尿道上皮癌、胃癌、大腸直腸癌、肝癌

吉舒達Keytruda®注射劑

治療癌症：

治療無法切除或轉移性黑色素瘤。
單獨使用於第一線治療經確效之試驗檢測出腫瘤高度表現PD-L1(TPS ≥ 50%)的不具有EGFR或腫瘤基因異常的轉移非小細胞肺癌。治療接受含鉑化學治療後疾病惡化且經確效之試驗檢測出腫瘤表現PD-1(TPS ≥ 1%)晚期非小細胞肺癌，若具有EGFR或ALK腫瘤基因異常者，則須經EGFR或ALK抑制劑治療後出現疾病惡化現象。與化療藥愛寧達及含鉑化學療法併用，做為轉移性，不具有EGFR或ALK腫瘤基因異常之非鱗狀非小細胞肺癌的第一線治療藥物。
治療罹患頑固性或先前至少已接受三種治療仍復發之典型何杰金氏淋巴瘤。
治療在使用含鉑化學治療期間或治療後出現疾病惡化的復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌。
治療接受含鉑化學治療期間或治療後出現疾病惡化現象的局部晚期或轉移性泌尿道上皮癌。
治療患有復發性局部晚期或轉移性胃腺癌或胃食道接合部腺癌。
治療罹患頑固性或先前至少已接受兩種治療仍復發的原發性縱膈腔B细胞淋巴瘤。
治療患有無法切除或轉移性高微衛星不穩定性(MSI-H)或錯誤配對修復功能不足的大腸直腸癌，或先前治療後出現惡化現象且無任何其他適當替代治療選擇的實體腫瘤。
先前經標靶藥蕾莎瓦治療的肝細胞癌。

治療方式：每3週注射一次，每次200mg或2mg/kg，靜脈點滴注射。黑色素瘤用藥直到出現疾病惡化的現象或無法接受的毒性反應為止。其他癌症，若出現疾病惡化或發生無法接受之毒性反應、或24個月沒有出現疾病惡化則停藥。

健保》需經事前審核許可(108.4.1起)
1. 腫瘤無法切除或轉移的第三期或第四期黑色素瘤，先前曾接受過至少一次全身性治療失敗者。
2. 非小細胞肺癌。
3. 無法接受化學治療之轉移性泌尿道上皮癌；先前已使用過鉑類platinum化學治療失敗後疾病惡化的局部晚期無法切除或轉移性泌尿道上皮癌。
4. 先前已使用過鉑類platinum化學治療失敗後，又有疾病惡化的復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌。
5. 先前已使用過二線(含)以上化學治療均失敗，又有疾病惡化的轉移性胃腺癌。
8. 已使用過至少一線標靶藥物治療失敗，又有疾病惡化，經過3次肝動脈栓塞化療失敗，Child-Pugh 肝功能A級的肝細胞癌。

健保》限定條件給付
1. 病人身體條件良好。
2. 心肺肝腎功能須符合條件。
3. 基因檢測生物標記表現量符合標準。
4. 限使用一種免疫藥物且不得互換，亦不可合併使用標靶藥物，無效後則不再給付該適應症相關的標靶藥物。
5. 初次申請已12周為限，每12周評估一次，有療效反應可續用12周，病情穩定者續用4周再評估。給付上限52周。

保疾伏：皮膚癌、肺癌、腎臟癌、泌尿道上皮癌、頭頸部癌、淋巴癌、胃癌、肝癌

保疾伏OPDIVO®注射劑

治療癌症：

單一療法或併用免疫藥益伏適用於治療無法切除或轉移性黑色素瘤。
接受含鉑化學治療時或之後疾病惡化的晚期非小細胞肺癌。
先前經抗血管新生療法治療的晚期腎細胞癌。或併用免疫藥益伏於治療中度/重度風險，先前未曾接受治療的晚期腎細胞癌。
接受含鉑化學治療時或之後疾病惡化的復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌。
接受自體造血幹細胞移植與移植後標靶藥雅詩力治療復發或惡化的典型何杰金氏淋巴瘤。
接受含鉑療法期間或之後惡化的局部晚期無法切除或轉移性泌尿道上皮癌。
先前經兩種或兩種以上化學治療的晚期或復發性胃癌或胃食道癌。
先前經標靶藥蕾莎瓦治療的肝細胞癌。

治療方式：
每2週一次，連續靜脈輸注60分鐘，劑量3mg/kg，直到疾病惡化或出現無法接受之毒性為止。

健保》需經事前審核許可(108.4.1起)
1. 腫瘤無法切除或轉移的第三期或第四期黑色素瘤，先前曾接受過至少一次全身性治療失敗者。
2. 非小細胞肺癌。
3. 先前已接受自體造血幹細胞移植與移植後標靶藥雅詩力治療但又復發或惡化的典型何杰金氏淋巴瘤。
4. 無法接受化學治療之轉移性泌尿道上皮癌；先前已使用過鉑類platinum化學治療失敗後疾病惡化的局部晚期無法切除或轉移性泌尿道上皮癌。
5. 先前已使用過鉑類platinum化學治療失敗後，又有疾病惡化的復發或轉移性頭頸部鱗狀細胞癌。
6. 先前已使用過二線(含)以上化學治療均失敗，又有疾病惡化的轉移性胃腺癌。
7. 先前已使用過至少二線標靶藥物治療均失敗，又有疾病惡化之晚期腎細胞癌(亮細胞癌)。
8. 已使用過至少一線標靶藥物治療失敗，又有疾病惡化，經過3次肝動脈栓塞化療失敗，Child-Pugh 肝功能A級的肝細胞癌。