淺介心導管手術保險理賠的奧秘

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Photo:Air Force Medical Service

你的保單賠不賠心導管手術?保險手術項目沒有心導管手術名稱,要怎麼主張權益?

心導管檢查、血管攝影、氣球擴張術、支架置放術、冠狀動脈整形術、冠狀動脈修補術……,這些琳瑯滿目的各種治療處置術式,醫生通通告訴病人叫做「心導管手術」。而健保方面另種常見的治療術式叫「經皮冠狀動脈擴張術」。

病人如有冠狀動脈心臟病的症狀,醫生可採用心電圖、抽血、心臟超音波、運動心電圖、核子醫學心肌掃描、電腦斷層、磁振造影、負荷式心臟超音波心臟圖等非侵入性檢查,並採侵入性的心導管檢查來進一步確認,甚至進行治療。

 

揭開「心導管手術」流程

【檢查階段】

麻醉 ▶ 穿刺鼠蹊部股動脈或上臂橈動脈 ▶ X光導引下植入細軟導管 ▶ 到達冠狀動脈處 ▶ 注入顯影劑進行冠狀動脈攝影術。

【治療階段】

以心導管導線置入氣球 ▶ X光導引下穿過狹窄處 ▶ 氣球充氣以壓碎血管壁內狹窄物質、撐開血管暢通血流 ▶ 擴張術後改善不佳時置入血管支架。

經皮冠狀動脈擴張術+支架置放

依健保規範,病人做過心導管檢查及氣球擴張術後,必需再行進一步治療時,可以再申報使用經皮冠狀動脈擴張術,合併支架置放。金屬血管支架由健保給付,塗藥支架則需自付差額。

 

光從醫生診斷書不一定能判斷術式名稱

所以,診斷書上所開立的心導管手術,會因不同醫生慣用術式名稱而不同,最根本的方式是分辨屬檢查,還是以治療為目的,可以分從診斷書記載和健保申報項目判斷。不察,保戶和保險公司理賠單位常因此出現歧異,理賠結果也常大不同。

心導管手術分列在「手術」與「放射線」診療

例如,採用心導管檢查時,可併用氣球擴張術,或血管支架置放術,通常在病歷資料如手術紀錄單,可找到醫生申報的是氣球擴張術(健保手術節),還是血管支架置放術(健保放射線診療節),理賠時採認的手術項目便不同,甚至因不在健保手術節,以健保支付點數換算手術給付倍數就會有障礙。而經皮冠狀動脈擴張術可以說是氣球擴張術+血管支架置放術的綜合術式,但是屬於健保放射線診療節。

無論檢查或治療都採「住院」進行

無論是檢查或治療,因高度侵入性人體的醫學考量,均需住院,視病況及治療複雜度住院一至五天不等。此外,健保申報項目分列在醫療服務給付項目及支付標準「檢查」、「放射線診療」、「手術」等節,可以統稱為治療性或檢查性的治療處置,而且都是「心臟內科」醫生執行。

 

手術險面對新式治療術式的挑戰多

通常發生疑義的險種,是較早期保險的手術給付,包括手術險,和含手術定額給付項目的住院醫療險。因當時保單設計不能預見當今醫療技術的進步面貌,手術項目不僅屬傳統舊式,手術表也顯簡陋、籠統,例如以「冠狀動脈手術」、「冠狀動脈繞道手術」名之,在解釋適用當今最先進的心導管手術時產生疑義。

目前部分保險公司融通比照「冠狀動脈手術」、「冠狀動脈繞道手術」約定倍數以部分比率(如折半)理賠,金融消費評議中心評議時也主張心導管手術是冠狀動脈繞道手術的替代性術式,會評定保險公司酌定比率(如約定倍數折半)理賠。

除此之外,手術給付會約定不在手術表上時處理方式,第一種是保戶與保險公司「協議比照」,或保險公司單方「比照」表內程度相當的手術項目及給付比率理賠。第二種是按健保醫療服務給付項目及支付標準「手術」節下支付項目的點數,再換算成應給付比率。第一種方式,保戶不滿意的往往是比照的項目和倍數。第二種則是實際手術項目,因不在健保手術節(在放射線診療節),出現無點數可換算的問題。

 

醫療與保險越來越講求專業,保戶也可多了解

保戶如發生理賠疑義,可向醫療院所申請取得病歷資料,以釐清醫生申報健保的術式項目。對第一種約定比照後的項目與倍數有疑義,可從己身病況、醫師操作術式難易、風險性暨健保支付點數標準等向保險公司提出主張。

由於醫療險規劃及理賠隨著醫療技術演進,越來越複雜,考驗保險招攬服務人員的專業能力,保戶於投保時宜多加考量。

 

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首圖來源連結:Ilka Cole

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