雙標靶藥救命竟被拒賠,用這個方式讓保戶拿回百萬理賠金

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material:Vecteezy、freepik

癌友保單諮詢問題

正值壯年的C先生竟罹患晚期肺腺癌,本來醫生判定只剩三個月生命,他積極配合醫療,使用過多種標靶和化療藥、放射手術,但都產生抗藥性、治療效果不佳等問題,後來檢驗出基因有T790M突變,改用第三代標靶藥泰格莎,一個月自費要40萬,沒料到保險公司開始拒賠,令他陷入絕望,因此來台灣癌症基金會諮詢意見,期待保險繼續支持他抗癌。

 

事實經過:

抗肺癌六年共用上三種標靶藥

C先生101年確診非小細胞肺癌第四期,正值壯年,醫生說可能只剩三個月生命,但孩子還小,為了孩子和家庭,以驚人的意志力,配合醫生治療計畫,如今已抗癌六年。期間不斷替換口服標靶、化學治療藥物、臨床新藥試驗一度因轉移腦癌,採用電腦刀手術。由於之前都因抗藥性問題和治療效果不彰,醫生於是改用注射標靶藥癌思停,基因檢測確定有T790M突變,醫生建議同時使用口服標靶新藥泰格莎

 

一個月要40萬,沒想到保險公司開始拒賠

抗癌初期,他使用的口服標靶、化學治療,健保均有給付。後來改用癌思停注射標靶、搭配化療藥,每三周住院兩天打一次,健保不給付肺癌癌思停治療,每次藥價自費約6萬,他的實支實付住院醫療保險,醫療費用限額12萬,尚能藉由理賠金維持癌思停療程。後來醫生要他做雙標靶治療,住院時注射癌思停、服用泰格莎,出院時帶泰格莎繼續每日在家服用。原本是一天一顆,一顆藥1.4萬要帶20顆,但考慮到保險理賠費用上限只有12萬,賠了癌思停6萬,只剩幾顆泰格莎藥錢可賠,手邊更沒餘錢自己負擔,於是只帶9天份的藥。三周後再住院,一樣只帶9天份出院。向保險公司申請理賠,得到的答案是:「沒有住院必要性,不在理賠範圍」。

六年抗癌已花盡所有積蓄,只剩下保險給付能再支撐他抗癌,他只好從第三次癌思停治療週期開始,將泰格莎出院藥再縮為5天份。向保險公司異議,得到的回應是前兩次癌思停+泰格莎融通理賠,此後不再理賠。為了孩子、家庭活命下去,C先生抱著病體,帶著所有保單找上台灣癌症基金會請求協助。

 

處理結果:

理性溝通終獲近百萬理賠

C先生的保單有住院分項給付型癌症險、實支實付型住院醫療險、定額給付型住院醫療險等,保險公司原本都理賠癌思停住院注射標靶治療,只因多了出院帶藥泰格莎口服標靶,就不認賠。經本站諮詢顧問群深入研究六年來治療病歷,整理出有利主張,建議C先生向保險公司提起正式申訴。

與C先生討論過程中判斷可能是保險公司有些誤解,除了詳細說明六年醫療過程、醫生診斷處置,並對保險公司之前均順利理賠,表達謝意,文情並茂,避免情緒、過激語言。經過理性持續溝通,保險公司最終接受保戶主張,未理賠的住院治療保險金均獲得解決,支付C先生近百萬保險金

 

住院均係專科醫生臨床診療需要

癌思停是一種單株抗體標靶藥物,搭配傳統化學藥物,因化學藥物毒性強,可能需較長時間打入所需劑量,並觀察毒性反應副作用,需要住院進行。後來注射化學藥物改成口服標靶藥,僅單獨施打癌思停,是否必要住院,主治醫生最清楚。由於C先生的主治醫生以癌思停療程之需預先排定住院期程,再於住院時檢查藥物治療反應,以利評估選擇搭配藥物。也就是說,以此治療上的特性向保險公司主張,住院時無論搭配使用化療藥物或口服標靶,都是醫生預先安排、臨床評估需要,屬於醫生診斷必須入住醫院進行診療的專業判斷範圍。

 

注意事項:

癌症新穎治療理賠易生疑義

標靶藥物的副作用不像化學藥物強烈,通常1~2小時就可完成注射,是否有必要住院進行,不時發生理賠上爭論。而單純使用口服標靶,先住院再於出院時預購藥品返家繼續服用,也是爭議未停。

一直有種說法,「實支實付住院醫療險可以按照『住院醫療費用限額』內理賠注射或口服標標靶藥費」,實際情形是必須符合「住院必要性」,缺乏住院必要性,及出院帶藥的合理性,一旦被拒絕理賠,不只影響抗癌心情,更可能因經濟因素中斷治療,殊為遺憾。

 

單標靶、雙標靶、免疫藥、免疫加標靶

泰格莎是第三代抑制EGFR表現的肺腺癌標靶藥,能抑制有T790M突變非小細胞肺癌的生長,臨床試驗約有6~7成的病人使用泰格莎後達到疾病完全或部分緩解,而且治療的耐受性相當理想,嚴重副作用出現的比例約只5~6%,所以2015年一經美國FDA核准,衛福部就在2016年快速批准泰格莎在台灣上市。一顆藥14,000,一個月藥價要42萬,完全自費。

標靶藥物、免疫藥物等新穎治療快速成為抗癌有力醫療方法,多樣化的組合治療,例如標靶搭配化學藥物,同時使用兩種標靶藥物,不同標靶藥物接替使用,或免疫藥物加化學藥物、標靶藥物。藥物以外,各種新式放射刀、微創、無創等消融腫瘤手術快步替代傳統開刀手術。

 

不要誤信實支實付是抗癌唯一神器

面對治療越來越新穎、多樣,實支實付型醫療險只有符合保單約定條件時(如住院)才能理賠,不符約定(無住院必要性)會被拒賠,不宜聽信片面、「說一不說二」的推銷話術,誤把實支實付當作抗癌神器。

抗癌戰爭,有賴不同給付功能特性保險來涵蓋各種醫療方案,這個才是最保險的保法

 

癌友保單諮詢服務:

本項服務,係財團法人台灣癌症基金會與本站合作,每周三、周五下午於台灣癌症基金會台北總會,由經驗豐富的專職壽險顧問駐會面談服務。癌症病友想於治療前先掌握保險給付內容,以利與醫療團隊討論治療計畫,或於治療期間對保險理賠有所疑義,均可透過此項服務免費獲得幫助。有需要者請前往說明網頁,來電預約。

 

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